Anesthésie

L’anesthésie historique Suc de pavot, chanvre, mandragore, ou encore potion opiacée : ces divers élixirs soporifiques, plus ou moins efficaces, ont servi à apaiser la douleur jusqu'au milieu du XIXe siècle. Ils étaient absorbés par ingestion d’une décoction ou par inhalation de la fumée qu’ils dégagent en brûlant. En effet, depuis des milliers d’années, arracheurs de dents, barbiers et chirurgiens soignent à grands coups de lames et de pinces le corps humain. À vif ! Pour atténuer le supplice, une seule solution : travailler à toute vitesse, certains réussissant même des amputations en quelques dizaines de secondes ! Au XVIe siècle, le grand chirurgien Ambroise Paré préconise un cocktail d’opium et d’alcool à haute dose et recoud les plaies au lieu de les cautériser par une atroce brûlure au fer rouge. Pendant la retraite de Russie, Dominique Larrey, le chirurgien de Napoléon constate que le grand froid atténue la douleur des opérés et l’on gardera longtemps le procédé pour amputer des membres gangrenés.

L’anesthésie historique La véritable évolution se déroule le 31 mars 1842 lorsque le médecin américain Crawford Long doit pratiquer une intervention superficielle sur un de ses patients ; il a alors l'idée de l'endormir en lui faisant respirer de l'éther. Malheureusement, il ne fait pas part à ses confrères de son innovation, qui tombe dans l'oubli. Puis, en décembre 1844, le dentiste Horace Wells assiste à une séance scientifique récréative où l'on observe les effets hilarants du protoxyde d'azote 

L’anesthésie historique Le 30 septembre 1846, Morton enlève une dent à un patient anesthésié avec de l'éther versé sur un mouchoir. L’éther est utilisé pour la première fois en France, en 1847, alors qu'un des chirurgiens français les plus réputés, Alfred Velpeau, avait déclaré, huit ans plus tôt, que la chirurgie sans douleur était inconcevable.

L’anesthésie historique Après l'éther vient le chloroforme : Le physiologiste Pierre Flourens anesthésie des animaux au chloroforme James Young Simpson, gynécologue à Edimbourg, qui, après avoir fait un essai sur lui et sur ses assistants, l'utilise régulièrement à partir de 1847. En 1844, Claude Bernard découvre que le curare agit sur la jonction neuromusculaire entraînant une paralysie et une baisse du tonus musculaire ; sous l'effet du curare, les muscles ne fonctionnent plus, deviennent mous, les poumons s'immobilisent. En raison de la paralysie respiratoire, le cerveau et les tissus ne sont plus alimentés en oxygène.

L’anesthésie historique Le temps s'écoule et les médecins ne tirent profit de cette observation qu'en 1942 : à cette date, un dérivé purifié, l'intocotrine, extrait des plantes à curare rapportées d'Amazonie en 1938 est introduit en anesthésie. Si les premières tentatives d'anesthésie intraveineuse semblent dater de 1872, c'est l'utilisation de l'hexobarbital qui donne un coup d'envoi à la méthode en 1932. Un autre barbiturique à action rapide, le thiopental, est utilisé pour la première fois en 1934. Les nouveaux agents anesthésiques intraveineux se multiplient à partir des années 1950.

L’anesthésie historique L'anesthésie par inhalation est l'autre façon d'endormir les patients : pendant près de 100 ans, le chloroforme et l'éther sont les anesthésiques par inhalation. Toutefois, le risque de syncope mortelle avec le chloroforme se confirme dès 1848, et on l'abandonne au profit de l'éther, qui cède la place au protoxyde d'azote, encore utilisé comme analgésique d'appoint. Puis un composé fluoré, l'halothane, est synthétisé : il allait devenir l'anesthésique par inhalation le plus utilisé au monde dans les années 1980. Claude Bernard qui, en 1860, propose l'anesthésie combinée associant morphine et chloroforme. Cette association est devenue aujourd'hui celle de l'anesthésie « balancée » où l'on associe divers anesthésiques, analgésiques morphiniques et myorelaxants administrés par voie intraveineuse ou par inhalation. La combinaison de ces diverses molécules minimise les effets secondaires d'une anesthésie, grâce à une diminution des doses nécessaires

L’anesthésie historique Le premier anesthésique local disponible fut la cocaïne, utilisé en chirurgie oculaire par instillation dès 1884. elle fut remplacée à partir de 1904 par la Stovaïne de Fourneau, premier anesthésique local de synthèse, et par la novocaïne d'Einhorn. La lidocaïne, introduite en 1943 par Nils Löfgren, est encore l'anesthésique local de référence,

Les différent types d’anesthésie Anesthésie Locale Anesthésie Local Assistée Anesthésie Loco-Régionale Anesthésie générale: AG

L’anesthésique Locale Fleur de Coca

Ou Lidocaine Xylocaine Marcaine Naropin

L’anesthésique Locale Fleur de Coca

Action L’anesthésique Locale Rappel Transmission de l’influx nerveux dans les neurones Canaux Na+ Canaux sodique La conduction nerveuse implique la propagation d’un signal électrique généré par des transerts rapides de plusieurs ions spécifiques de part et d’autres de la membrane cellulaire Na+ extra cellulaire ) Na K ATP ase K+ intra cellulaire )

Action L’anesthésique Locale Rappel Transmission de l’influx nerveux dans les neurones

Action L’anesthésique Locale

L’anesthésie Loco-Régionale Une injection localisé d’un anéthésique local qui va endormir une région précise

L’anesthésie Loco-Régionale Rachis anesthésie La Péridurale Le Bloc neurologique Anesthésie Locale … Assistée

Anatomie colonne lombaire la moelle se termine en L2 en une queue de cheval

L’anesthésie Loco-Régionale Rachis anesthésie Injection d’un anestique local dans le LCR (liquide céphalo rachidien) au travers de la duremère, au contact de la moelle Au niveau de la colonne lombaire L2 Anesthésie du nombril au doigt de pieds et de la de la selles

L’anesthésie Loco-Régionale Rachis anesthésie Si l’anesthésique local arrive au bulbe rachidien centre respiratoire arrêt respiratoire On utilise un anesthésique local hyper bar, plus lourd que le lcr qui va couler ver le bas si patient assis Attention si trendelenbourg tête en bas risque d’arret respiratoire

L’anesthésie Loco-Régionale La péridurale on injecte l’AL autour du sac dural pas dans le cac dural même effet que la rachis mais pas aussi puissant ou précis (parfois un coté dort pas l’autre) AL normo bar type de produit en fonction de la durée de l’intervention On peut laisser en place un cathéter pour perfuser de façon prolongée même après opération l’al pour effet antalgique = Séquentielle

L’anesthésie Loco-Régionale La péridurale on injecte l’AL autour du sac dural pas dans le cac dural même effet que la rachis mais pas aussi puissant ou précis (parfois un coté dort pas l’autre) AL normo bar type de produit en fonction de la durée de l’intervention On peut laisser en place un cathéter pour perfuser de façon prolongée même après opération l’al pour effet antalgique = Séquentielle

L’anesthésie Loco-Régionale

L’anesthésie Loco-Régionale Le Bloc Neurologique On injecte AL près d’un nerf le plus souvent une ensemble de nerf = plexus Repérage En fonction position anatomique soit avec stimulation électrique Soit avec échographie Soit combinée On en dort en général un membre

L’anesthésie Loco-Régionale Le Bloc Neurologique Sous echo

L’anesthésie Loco-Régionale Anesthésie local pure On injecte la peau

L’anesthésie Au plus l’anesthésie est périphérique au moins il y a de complication importante

L’anesthésie générale Produits Hypnotique Antalgique Paralysant

L’anesthésie générale Produits Hypnotique: (faire dormir) Intraveineux Diprivan Dormicum Kétamine Gazeux Sevoflurane: gaz halogéné donner via le masque ou le tube

L’anesthésie générale Produits Hypnotique: (faire dormir) Intraveineux Diprivan: ou propofol dans emulsion de huile de soja (blanc laiteux) car très hydrophobe Douloureux à l’injection peu etre mélanger avec un anesthésique local À haute dose arrêt respiratoire Cause de la mort de de Michael Jackson

L’anesthésie générale Produits Hypnotique: (faire dormir) Intraveineux Diprivan Dormicum: il s’agit d’une bénzodiazépine Diazepam nom du scientifique du Valium

L’anesthésie générale Produits Hypnotique: (faire dormir) Intraveineux Diprivan Dormicum Kétamine: a une activité psychotrope et hallucinatoire considéré comme stupéfiant, utilisé dans anesthésie des ins respiratoire car dilate les bronches

L’anesthésie générale Produits Hypnotique: (faire dormir) Intraveineux Diprivan Dormicum Kétamine Gazeux Sevoflurane: gaz halogéné derivé de l’éthers à donner via le masque ou le tube

L’anesthésie générale Produits Antalgique: Morphinique puissant: Sufenta ( à haute dose peuvent tre aussi hypnotique) 10.10-6 g sufenta = 10.10-3 g de morphine 1000 x plus puissant que la morphine Stupéfiant

L’anesthésie générale Produits Paralysant: Curare: Le curare est une substance extraite de certaines lianes d'Amazonie, notamment Chondodendron tomentosum et Strychnos toxifera , qui provoque une paralysie des muscles. Il est utilisé par certains Amérindiens et Aborigènes comme poison pour enduire les flèches.

L’anesthésie générale Produits Paralysant: Curare: Mode d'action de la tubocurarine (en rouge) au niveau de la plaque motrice. Le curare se fixe au récepteur nicotinique (marron), empêchant l'action de l'acétylcholine (en bleu) qui est dégradée par l'acétylcholinestérase (en jaune

L’anesthésie générale Produits Paralysant: Curare:esmeron = rocuronium bromide attention au réaction allergique le plus souvent de plus en plus durée d’action très courte (quelques minutes) Problème des anesthésies éveillées

Action des curares

L’anesthésie générale L’essentielle Accès Voie Intraveineuse Voie centrale technique de seldinger

L’anesthésie générale L’essentielle Accès Voie Intraveineuse Périphérique :perfusion Centrale: voie centrale Voie aérienne Masque pour ventiler très important chez l’enfant ou il toujours possible de ventiler mais ne protège pas voie aérienne d’une inhalation si vomissement c’est pour cela que les patient doivent être à jeun avant anesthésie générale

L’anesthésie générale L’essentielle Accès Attention Voies aériennes si patient n’est pas à jeun !! Il peut vomir et inhaler dans ses poumons donc pas respiration et pas d’oxygène Probleme suc gastrique très acide va bruler en plus les poumons Attention à l’inhalation du contenu de l’estomac

L’anesthésie générale L’essentielle Accès Voies aériennes Pour éviter inhalation à l’intubation du patient on fait la manœuvre de Sellick

Manœuvre de Sellick

L’anesthésie générale Monitorage du patient durant l’anesthésie ECG Pression veineuse central Mmhg PVC Pression artérielle PA Systolique /diastolique mmhg Pression artère pulmonaire PAP Saturation en oxygène SAT % SP0 Température

Monitorage

L’anesthésie générale Monitorage du patient durant l’anesthésie Cardiaque Fréquence cardiaque (électrode ecg) Pression hémodynamique ( brassard de pression) Respiratoire Saturation en Oxygène (saturomètre au doigt) Mesure du C02 expiré (capnomètre) !! Permet de savoir si patient intubé au bonne endroit Pas de co2 dans estomac Si le c02 est transporté c’est-à-dire que la circulation fonctionne Ex: pression artérielle basse au brassard mais c02 expiré normale: il s’agit d’une mauvaise mesure de la pression artérielle

CO2 Expiré Capnomètre

L’anesthésie générale Si intervention Longue avec risque de saignement important Patient fragile au niveau cardiaque Accès Voie Intraveineuse Périphérique :perfusion double et grosse (verte) (Centrale: voie centrale) Monitorage Cardiaque Mesure précise de la pression par voie artérielle par Cathéter intra artérielle le plus souvent dans artére radiale Débit urinaire Sonde vésicale: indique le fonctionnement des rein bien perfuser il y a urine pas bien perfuser peu d’urine dans le sac Température: Sonde rectale ou oesophagienne

L’anesthésie générale Température: Risques de l’hypothermie Mauvaise coagulation le patient va saigner Augmente la consomation d’oxygène des tissus et donc le risque de faire un infarctus cardiaque ou cérébrale Pourquoi hypothermie au bloc tout le monde est habillé sauf le patient qui doit être opérer de plus chirugien ont en plus des blouse au dessus ils ont chauds et pour tre comfortable mette la climatisation

L’anesthésie générale Température: Lutter contre hypothermie Couvrir le patient Chauffage avec beruger sur les zone non opérée Réchauffeur de perfusion