Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres

Définitions Infection vs. colonisation La notion d’infection implique la notion d’une réponse inflammatoire même à bas bruit contre l’agent infectieux Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang Attention aux contaminations de l’hémoculture Certaines bactériémies sont asymptomatiques Mais jusqu’à 55% de SIRS chez les patients bactériémiques hospitalisés

Bactériémies Certaines bactériémies sont tout à fait asymptomatiques Brossage, soins dentaires Dispositifs à demeure (sondes urinaires, cathéters centraux) Endoscopies diverses

Définitions : SIRS Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) – deux des critères suivants : Température > 38.5° ou < 35.0° Fréquence cardiaque > 90/minute Fréquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2< 32 mmHg ou ventilation artificielle Globules blancs > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou formes immatures >10%

Définitions : Sepsis SIRS + évidence d’une infection = Sepsis Soit preuve par examen direct ou culture au niveau du sang, de l’urine, du sputum ou d’un autre milieu normalement stérile Soit mise en évidence directe d’un foyer d’infection (plaie purulente, perforation intestinale, etc°

Définitions Sepsis sévère Sepsis + un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’un organe PAS 90 mm Hg ou PAM  70 mm Hg pendant 1 heure malgré remplissage et amines vasopressives Débit urinaire  0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse Pa02/Fi02  250 si autres organes atteints ou  200 si poumon seulement atteint Atteinte hépatique Altération brutale état de conscience ou EEG altéré Plaquettes < 80.000/mm3 ou évidence de CIVD Métabolique : pH  7.3 ; lactates > 1.5 limite normale

Définitions : choc septique Choc septique = sepsis sévère + PA < 60 mm Hg (ou <80 mm Hg si HTA préalable) après remplissage ou Nécessité d’utiliser la dopamine > 5mg/kg pour maintenir PA > 60 mm Hg

Epidémiologie

Fréquence et pronostic 1.5% des causes d’hospitalisation Mortalité Sepsis : 6% SIRS : 7% Sepsis sévère : 20% Choc septique : 46% Coût élevé : prise en charge d’un sepsis sévère : 25.000 €

Facteurs favorisant le développement d’un sepsis Bactériémie Age avancé (>65 ans) Comorbidité (cancer, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, diabète, SIDA)

Facteurs associés à un mauvais pronostic Réponse inflammatoire anormale (hypothermie, leucopénie) Comorbidité, malnutrition, neutropénie, soins intensifs Age Site initial Meilleur pronostic pour urosepsis Microorganisme en cause Nosocomial plus grave que communautaire Pseudomonas, candida albicans,… Qualité et promptitude de l’antibiothérapie

Déterminer si le SIRS est d’origine infectieuse

Rechercher un foyer

Identifier des manipulations ou interventions récentes Soins dentaires Toute manœuvre endoscopique Cystoscopie CPRE Arthroscopie Toxicomanie Intervention chirurgicale

Diagnostiquer et évaluer des affections sous-jacentes Neutropénie Valvulopathie Splénectomie Comorbidités classiques

Rechercher un cathéter infecté Rechercher l’infection sur cathéter I.V. Signes locaux souvent absents pour les cathéters centraux Retrait du cathéter et mise en culture, + hémocultures diagnostic certain si même germe sur les 2 prélèvements à défaut, diagnostic probable si signes locaux résolution de la fièvre après retrait du cathéter au contraire, le cathéter laissé en place, persistance de la fièvre malgré antibiotique approprié

Prélever des hémocultures Acte médical d’une importance cruciale Prélever les hémocultures avant le début de l’antibiothérapie Eviter les contaminations Désinfecter correctement la peau au site de prélèvement Dans la mesure du possible, ne pas prélever les hémocultures sur des cathéters

Prélever des hémocultures Paire d’hémocultures Aérobies + anaérobies Selon les cas de deux à quatre paires Quatre paires nécessaires Si diagnostic différentiel d’une contamination peut se poser Si antibiothérapie préalable Volume minimal : 10 ml par hémoculture (chez l’adulte)

Prélever des hémocultures Délai entre les prélèvements Idéalement >1h Si patient en situation critique, faire les prélèvements consécutivement sur sites différents Intépréter les résultats en fonction des germes et de la clinique

Les marqueurs biologiques d’infection bactérienne Les marqueurs habituels d’inflammation ne sont pas discriminants (CRP…) Deux nouveaux marqueurs en évaluation TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on myeloid cells) Sensibilité 96% Spécificité 89% Procalcitonine Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml Spécificité : 94%

Pathogénie : TLR!

Traitement des phénomènes septiques 1. Rapidité du diagnostic 2. Traitement adéquat de l’infection (geste chirurgical et antibiothérapie large-spectre) 3. Remplissage et support inotrope

Autres traitements des états septiques Protéine C activée recombinante

APC Propriétés Anticoagulantes Antiinflammatoires Cytoprotectrices Antiapoptotiques Angiogéniques

Eliminer rapidement le stimulus microbien Drainage, ponction, débridement, acte chirurgical, retrait matériel contaminé Antibiothérapie Empirique Ciblée sur germe identifié par la culture

Microorganismes les plus souvent impliqués Communauté Nosoco Neisseria

Antibiothérapie empirique Est-il utile d’utiliser une association de deux antibiotiques pour traiter un sepsis à bactéries Gram-?

Traitements combinés (pour germe sensible à chacun des deux agents) Probablement inutiles dans la majorité des cas (et entraînant des effets secondaires) Réserver aux cas de neutropénie et aux patients en soins intensifs Vis-à-vis de certains germes : Pseudomonas?

Antibiothérapie empirique (communautaire) Patient neutropénique C4 (céfépime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV + amikacine 20 mg/kg IV Si mucosite ou cathéter implantable ajouter vancomycine 15 mg/kg bid Patient non neutropénique Pas d’antibiothérapie préalable Amoxyclav 1g 4x ou céfuroxime 1.5g tid IV Antibiothérapie préalable Ceftriaxone (2g qd) +/- gentamycine

Antibiothérapie empirique Patient hospitalisé Neutropénie C4 ou Pip/Tazo+amikacine Sans neutropénie <5 jours hospitalisation Cefuroxime ou amoxyclav + gentamycine >5 jours hospitalisation Cefepime ou pip/tazo + amikacine + vanco (en fonction du risque de MRSA)

Antibiothérapie empirique Patient neutropénique Si fièvre persiste après 5 jours d’antibiothérapie empirique (p.ex. C4+ pénicilline antipseudomonale) – inclure amphotéricine B

Septicémies staphylococciques Origines Infections cutanées Contamination d ’un corps étranger cathéter I.V., prothèses Cause fréquente de sepsis nosocomial Toxicomanie Indéterminée Dans un contexte communautaire, une septicémie staphylococcique est très souvent associée à une endocardite (60%)

Septicémies staphylococciques Manifestations cliniques Etat septicémique Localisations secondaires très fréquentes (20% des cas) ostéomyélite aiguë staphylococcie pulmonaire hématogène endocardites abcès para-néphrétique abcès épidural autres

Traitement des septicémies staphylococciques ( après geste à la porte d ’entrée, S.N. ) Traitement initial Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V. Révision du traitement selon l ’antibiogramme Pénicilline G si germe sensible ( R ) Si résistance à la Méthicilline ou à l ’oxacilline Vancomycine 2 x 1 gr.I.V. Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg / 24h. Si allergie aux pénicillines Vancomycine ou teicoplanine

Vancomycine et beta lactamines Sur un Staphylocoque doré sensible (MSSA) , la vancomycine est moins efficace qu’une pénicilline anti-staphylococcique.

Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs (S Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs (S.epidermidis, saprophyticus, haemolyticus,…) Circonstances d’apparition corps étrangers ostéomyélites, surtout nosocomiales sternotomie, p.ex. neutropénie Diagnostic au moins 2 hémocultures positives

Traitement des Septicémies à staphylocoques coagulase négatifs Approche médico-chirurgicale endocardites, infections sur prothèses on peut tenter de conserver un port-a-cath Monothérapie: Vancomycine ou Teicoplanine Association Vancomycine + Rifampicine

Les biofilms

Efficacité limitée des antibiotiques pour les microorganismes en biofilm sur matériel étranger

Intérêt de la rifampicine si infection sur matériel artificiel (valve, porth-a-cath, prothèse vasculaire, prothèse articulaire) ou nécrotique (séquestre osseux) Jamais en monothérapie (résistances rapides) Pas de remboursement de la mutuelle

Septicémies à germes Gram-négatifs Facteurs favorisants Septicémies secondaires Origine urinaire obstacles, sonde urinaire Origine respiratoire colonisation oro-pharyngée, trachéotomie, contaminations d’appareillage, d ’aérosol Origine digestive obstructions, perforations; voies biliaires, cirrhose Septicémies primaires cathéters, prothèses neutropénie

Septicémies à germes Gram-négatifs Manifestations cliniques état septicémique localisations secondaires ( rares ) sepsis sévère, choc septique ( 40% ) Traitement mesures thérapeutiques au niveau de la porte d ’entrée C2, C3, C4 +/- A.G.

Septicémies à germes Gram-négatifs Facteurs conditionnant le pronostic Affections sous-jacentes neutropénie diabète cirrhose I.R.A. défaillance respiratoire Age Caractéristiques de la septicémie source de l ’infection grade et sévérité de la septicémie complication d ’emblée Traitement délai d ’instauration adéquat vs inadéquat

Chocs toxiques superantigéniques

Superantigènes

Choc toxique staphylococcique Circonstances d ’apparition- pathogénie décrit initialement chez des femmes en période menstruelle actuellement , dans les 2 sexes dû à une exotoxine pyrogène de Staph.aur TSST-1 Manifestations cliniques Fièvres, rash érythémateux, choc, atteites multi-organiques germe isolable localement, hémocultures négatives Traitement traitement du choc traitement anti-staphylococcique I.V.

Choc toxique streptococcique Streptococoque pyogenes (Streptocoque groupe A) Pharyngites, tonsillites, otites moyennes, scarlatine, érysipèles, cellulites, impetigo, fasciite nécrosantes, etc. « flesh eating bacteria » Exotoxines dont A, B et C Exotoxine A responsable du choc toxique Superantigène!

Choc toxique streptococcique Circonstances de développement - pathogénie lésion des tissus mous, traumatique, chirurgicale infection streptococcique invasive cellulite, fasciite nécrosante, myonécrose rôle d ’exotoxines pyrogènes manifestations cliniques signe d ’appel: violente douleur locale état de choc + défaillance multi-organique souvent éruption érythémateuse, puis desquammation isolement de streptocoques localement et par hémoculture Traitement débridement chirurgical précoce antibiothérapie I.V.: Pénicilline+Clindamycine (inhibe la sécrétion de toxine) traitement du choc