Dépistage anténatal de la trisomie 21 Données actuelles concernant la mesure de la clarté nucale et l’usage des marqueurs sériques du 2ème trimestre Jean Michel Faure Unité de Diagnostic anténatal et de Médecine Foetale. CHU A. de Villeneuve. Montpellier

Risques du fœtus Fausse couche spontanée Prématurité (6%) (15 % à 5 SA, 3 à 4% après 7 SA) Prématurité (6%) Retard de croissance (5%) Malformations (2 à 4%) Infections Foeto-Maternelle (1à 2 % pour le CMV) Autres immunitaires, toxiques, traumatiques ... Accouchement

Anomalies chromosomiques à la naissance 7% de la mortinatalité Trisomie 21 : 1 nouveau né / 900 à 1300 naissances Variabilité faible malgré les progrès du dépistage

Diagnostic anténatal de la trisomie 21 Risque de trisomie 21 : Varie selon l’age de la grossesse 1/800 à 1300 à terme 1/400 à 12 SA Diagnostic de certitude uniquement par prélèvement ovulaire (PVC, amniocentèse, PDSF)

Le problème Politique de dépistage dans un cadre de santé publique Prélèvement ovulaire Pertes fœtales Grande prématurité (1%) Coût Risque d ’anomalies chromosomiques Nécessité de quantifier le risque

Evaluation du risque Santé publique : individualisation d ’un groupe à risque Santé individuelle et liberté de choix : notion de risque personnel Soumis à des lois englobant: Politique de Santé Publique Contexte socio-culturel et religieux Cadre éthique Pratiques médicales Cadre médico-légal Etat émotionnel individuel

Données générales sur le calcul de risque

Le risque de base Age maternel Antécédents personnels Age gestationnel (atcd personnel de trisomie 21 : le risque est augmenté de 0.75%) Age gestationnel

Anomalies chromosomiques et âge maternel 10 21 18 1 13 XXY 0,1 XO 0,01 0,001 15 20 25 30 35 40 45 Age maternel

Anomalies chromosomiques et âge gestationnel 100 95 % XXY, XYY, XXX 80 Tr21 60 45 % Tr18 40 Tr13 20 XO 15 % Trip 0 % 10 14 18 22 26 30 34 38 SA

Estimation du risque de trisomie 21, en fonction de l'âge maternel et l'âge gestationnel Age maternel Trisomie 21 12 SA 20 SA 40 SA 20 1068 1295 1527 25 946 1120 1352 30 626 759 895 35 249 302 356 40 68 82 97 (Snijders et al, 1999)

Pertinence clinique des méthodes actuelles de dépistage

Risque de trisomie 21 à la naissance (Snijners et al, 1999) Années 1970 - 1980 : âge maternel (5 % de prélèvements)

Dépistage par l âge maternel > 38 ans : 30 % des T 21 < 38 ans : 70 % des T21

Avantages d ’une politique de dépistage basée sur l ’âge maternel La simplicité du test pour les médecins pour les pouvoirs publics pour les patients

Inconvénients Mauvaise sensibilité du test Absence d ’évaluation du risque individuel et information erronée Risque de perte fœtale (et de morbidité fœtale) dans une population où la fécondité est diminuée Augmentation de l’âge des femmes enceintes

% de parturientes > 38 ans

Autres méthodes de dépistage ou comment affiner le risque individuel

Années 90 âge maternel + dosages sériques maternels Sensibilité de dépistage de la trisomie 21 (5 % de prélèvements théoriques) Années 70 – 80 âge maternel 30 % Années 90 âge maternel + dosages sériques maternels 60-70 % Années 90 - 2000 âge maternel + CN + Dosages sériques: 80 %

Estimation du risque selon la mesure de la clarté nucale

Définition : hyperclarté nucale 95ème percentile : 2,5 mm 2.2 mm à 10 SA ; 2.8 mm à 14 SA 5% de la population 99ème percentile : 3.5 mm (1% de la population) La mesure de la clarté nucale répond à des critères stricts et DOIT être RAPPORTEE à la LCC +++

Technique de mesure rigoureuse répondant à des critères stricts ++++ Profil fœtal strict Pas de flexion ou d’extension du pôle céphalique Faisceau d’ultrasons parallèle au plan dorsal Grossissement au ¼ de l’écran Les calipers ne mesurent que la clarté nucale (limites internes) 3 mesures, la plus importante est retenue Doit être corrélée à la LCC Ne pas faire la mesure si LCC < 45 mm ou > 84 mm ++++ Reconvoquer la patiente ou le signaler dans le CR ++++

Repérage préalable du coelome externe ++++ Attention au cordon ombilical

Hygroma cervical Définition : Décollement du plan cutané dorsal Existence de logette (s) cervicale (s) avec aspect de septae multiples possible Extension possible à tout le plan dorsal Doit être différencié des HCN ++++

Hygroma avec œdème sous cutané généralisé

Clarté nucale et anomalies chromosomiques Pandya et al Clarté nucale et anomalies chromosomiques Pandya et al. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102:957-962 Etude prospective multicentrique (1992-1994) : - 20804 patientes, entre 10 et 14 SA - 164 anomalies chromosomiques. 1) L'épaisseur de la CN progresse avec l'âge de la grossesse 2) En cas d'anomalie chromosomique, l'épaisseur de la CN est augmentée 3) Le risque de trisomie peut être estimé en multipliant le risque de base (lié à l'âge maternel et à l'âge gestationnel) par un facteur dépendant de la CN. Le risque seuil pour inclure 5 % de la population est de 1/250. En utilisant ce seuil, la sensibilité du test est estimée à environ 60 à 70 %.

Clarté nucale et anomalies chromosomiques

Incidence des anomalies chromosomiques fœtales en fonction de la clarté nucale (Snijders et al, Lancet, 1998)

Réduire les faux négatifs (améliorer la sensibilité)

CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre Dépistage séquentiel

BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2001 pour les patientes de moins de 38 ans

BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2000 pour les patientes de 38 ans et plus

Audibert et al.(UOG, 2001) Taux de faux +, sens et VPP pour le dépistage de la T21 selon les différents modes de dépistage N = 4308 patientes < 38 ans 12 trisomies 21 (0,28%)

Inconvénient Augmente considérablement le taux de prélèvement ovulaire Serait actuellement de l’ordre de 8 à 11 % des grossesses !!!

Améliorer la spécificité (réduire les faux positifs) Objectif prioritaire permettant de réduire le taux de prélèvement et donc : le taux de FCS induites et le coût du dépistage

Risque Intégré de Trisomie 21 (Brideron) Date de naissance (JJ/MM/AA) Age maternel Résultats à 15-18 SA à Terme Antécédents de T21 Non Oui Terme de l'échographie Age Mat.Seul Date Echographie (JJ/MM/AA) Risque relatif de T21 Nuque Seule LCC (45 à 84 mm) mm Médiane de la clarté nucale Sérotest Seul Clarté nucale (mm) Multiple de la Médiane Risque Intégré 1/ Risque Séro Rapport de vraisemblance Nom Risque integre de trisomie 21.htm http://perso.wanadoo.fr/doc-gyneco/gynet/index.html

Améliorer la spécificité Combinaison de tous les marqueurs Association aux marqueurs échographiques des 2è et 3è trimestres

Données actuelles du dépistage de la trisomie 21 Age maternel + clarté nucale + os propres du nez + ductus venosus + biochimie du 2è trimestre + Marqueurs échographiques des 2è et 3è trimestres (RCIU, pyélectasie modérée, kystes des plexus choroïdes, artère ombilicale unique, fémur court, grêle échogène, focus échogène intracardiaque, brachymésophalangie du 5è doigt, faciès « suspect » ……………)

Quel est actuellement « le »meilleur test (théoriquement) disponible ?

Avantages du dépistage séquentiel Concerne la population globale Evite des prélèvements inutiles pour la majorité des femmes > 38 ans Meilleure sensibilité Coût le plus bas Dépistage d ’autres pathologies fœtales L’amniocentèse peut toujours être réalisée à 32 SA dans une population à « bas risque »

Conclusions Santé publique L’âge maternel est le test de dépistage le moins performant Le cumul des tests est la pire des solutions Nécessité d ’harmoniser le dépistage Le test le plus performant actuellement est le calcul intégrant : âge maternel + CN + marqueurs sériques du 2ème trimestre

AVENIR : Clarté Nucale et marqueurs sériques (B HCG + PAPP-A) combinés au premier trimestre Spencer K,. Br J Obstet Gynaecol. (OSCAR) Etude sur un an : 4190 patientes Dépistage en 1 heure Biopsie de trophoblaste si risque > 1/300 6,7% de faux positifs Diagnostic : 86 % des T21(6/7) 95% des aneuploidies (18/19)