La nomenclature soins de santé a 30 ans: faut-il la changer pour le futur? Dr. Bert WINNEN 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: Historique Avant 1945: honoraires libres accords locaux méd-mut remboursement assurance facultative 1945-1963: honoraires libres accord national méd-mut remboursement assurance obligatoire Depuis 1963: honoraires fixés dans un accord accord national méd-mut honoraires et remboursement assurance obligatoire 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Définition Une liste de prestations médicales intellectuelles et techniques, fixée par AR, à partir de laquelle sont calculés les honoraires des prestataires ainsi que le remboursement et le ticket modérateur à charge des assurés (patients). 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: Finalités Distribution des moyens financiers destinés aux prestataires Base de sécurité tarifaire pour les assurés Outil de gestion et de maitrise des dépenses pour l’autorité publique (Outil épidémiologique) 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: procedure CTM plenum CNMM Min. Aff. Soc. Roi - AR Comité Assurance IF Min. Budget CdE CCB Groupe de travail CTM 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Étalonnage initial des honoraires au niveau des prestations et des qualifications a disparu complètement 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Physical effort Complexity of case Technical skill / equipment Seriousness and Severity of illness Time Mental effort Uncertainty regarding diagnosis or treatment Judgement Possible iatrogenic harm to patient Stress RBRSV Harvard 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Qualification – titre professionnel Présence physique Médecin stagiaire (spécialiste – MG) Aide (technique) qualifiée Connexité Accréditation 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Règles de cumul Nombre maximal Honoraires forfaitaires (versus forfaits p.ex hôp. de jour) Lieu où la prestation est effectuée Prescriptions Accords MC, Collège MD, autre CT préalable à la prestation ou préalable au remboursement Notification au MC Contrôle (MC – mutuelles – SECM) Législation différente (ex. rélation AFCN) 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: points forts (1) Répertoire des prestations remboursées Facturation simplifiée Suivi des dépenses (audit permanent) Suivi de l’activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où? Suivi épidémiologique 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: points forts (2) Mise à jour possible (mais prend du temps) Document public Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique Résulte de la concertation organismes assureurs, prestataires (accord CNMM)→ sécurité tarifaire 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé a 30 ans … … avec une structure qui ne pouvait tenir compte à l’époque de concepts telles que: Hospitalisation de jour Soins transmuraux Equipes multidisciplinaires Programmes de soins – trajets de soins Télémédecine … Évolutions au niveau des titres professionnels (médecins, infirmiers, paramédicaux, psychologues, …) 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: points faibles (1) Délai d’introduction de modifications ou de nouvelles prestations: la procédure pour adapter la nomenclature est lourde et prend beaucoup de temps Complexification progressive par introduction de règles d’application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes d’accessibilité aux soins Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares, à réserver à des experts 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: points faibles (2) Provider induced demand Inégalités de revenus Complexité au niveau des logiciels de tarification (OA) Volonté d’obtenir des décisions EBM, mais …. Mal connue des prestataires 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Variabilité dans le contenu des libellés des prestations: Finalité de la prestation Repère anatomique Technique utilisée Notion durée / fréquence / maximum-minimum Recommendations / guidelines / EBM / Terminologie non standardisée 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Utilisation de la nomenclature comme instrument pour créer des “pseudo-normes” Exemple: “stroke units” Utilisation de la nomenclature pour rémunérer indirectement des non-prestataires Exemple: la rémunération des psychologues dans le cadre de la consultation diagnostique démence 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Introduction variable dans la nomenclature de règles d’application et règles diagnostiques en fonction de EBM good medical practice Est ce que la nomenclature est un bon instrument pour obtenir ceci? 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Révision des dispositions de connexité en fonction de la qualification du prestataire dispositions générales de connexité (art. 10 NSS) Dispositions spécifiques; p.ex connexité prestations art. 20 NSS et les chirurgiens-endoscopistes 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Des dispositions structurelles importantes dans les nomenclature posent de plus en plus problème, vu l’évolution de la pratique médicale. Il s’agit de dispositions concernant: Les prestations sanglantes et non-sanglantes La délimitation des champs opératoires et les règles d’application y afférent La nécessité d’une aide opératoire par un médecin ou par du personnel infirmièr / paramédical La délégation de l’exécution de la partie technique d’une prestation à du personnel qualifié 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Attentes de la part des prestataires pour voir reconnaitre à travers la nomenclature des “super-spécialisations” (pas toujours officialisées): Ex. : Titres particuliers “art 2” AR 25 nov 1991 Ex. : Cardiologues-electrophysiologues 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé La nomenclature prévoit variablement qu’il s’agit de “honoraires pures” (en théorie?) Ex. : prestations d’anesthésie art. 12 NSS Inclusion variable dans les honoraires des frais d’investissement et du petit matériel 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé La nomenclature n’est pas dynamique pour tenir compte de l’évolution de prestations innovantes sur une période plus longue: Expérience accrue Plus de routine Procédures moins longues Evolution coût matériel 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé La complexité de la nomenclature: provoque des erreurs (administratives / tarification / facturation / …) a comme conséquence beaucoup de demandes pour interprétation des textes fait qu’il devient de plus en plus difficile d’adapter de façon cohérente les textes 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé en principe pas de possibilité d’interprétation ni d’assimilation par les prestataires mêmes Le Conseil d'État : « Il n'appartient pas aux prestataires de soins, sous couvert d'une interprétation téléologique, de modifier la nomenclature; de telles modifications ne peuvent être apportées que par les autorités compétentes ... » (C.E. nº 130.208, 9 avril 2004). La jurisprudence considère que la nomenclature est d'ordre public et, par conséquent, de stricte interprétation. 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Interface complexe avec d’autres législations / réglementations Ex. : interférence loi hôpitaux vs certaines prestations d’implants 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé: peut-on trouver mieux ailleurs? 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé La nomenclature de remboursement des actes de soins telle qu’elle existe aujourd’hui ne favorise pas la coopération entre les acteurs, la vision à moyen et long terme, la prise en charge globale de la pathologie. Chacun agit individuellement, dans une perspective de court terme sans prise en charge globale de la pathologie. En outre des différences significatives de rémunérations existent entre différentes disciplines médicales sans réelle justification. Quick win : révision de la nomenclature pour intégrer les nouvelles dimensions indispensables pour le futur. ? Itinerainstitute.org 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Réévaluer la nomenclature avec un objectif plus large? Itinerainstitute.org 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Le Comité pour l’examen permanent de la nomenclature des prestations de santé (des médecins), n’arrive pas à entamer ses travaux Art 28 §5 loi AMI Il est institué, auprès du Conseil technique médical, un Comité pour l’examen permanent de la nomenclature des prestations de santé, chargé des avis concernant: 1° la simplification de la nomenclature des prestations de santépar adaptation ou regroupement de ces dernières, notamment dans le cadre de syndromes bien définis et de programmes de soins; 2° la révision du rapport entre la valeur relative des prestations, compte tenu de leur coût, des évidences scientifiques disponibles et d’autres facteurs déterminant la valeur objective; 3° l’instauration de nouvelles règles relatives aux conditions de facturation des prestations de santé en vue d’arriver à une affectation plus efficace des moyens; 4° l’introduction de nouvelles prestations sur la base d’une évaluation appronfondie de la technologie concernée et des repercussions sur l’assurance de santé. Les avis du Comité se limitent aux prestations pouvant être uniquement dispensées par des médecins. 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé Projet KCE programme 2013: “Lecture critique de la nomenclature des prestations de santé. Comment la nomenclature peut-elle mieux répondre aux changements en ce qui concerne l’assurance soins de santé belge?” 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé conclusions 24 mai 2013 AFMC - Durbuy
La nomenclature soins de santé 24 mai 2013 AFMC - Durbuy