Anesthésie pour laryngoscopie Bourgain JL Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif

Contexte chirurgical Laryngoscopie diagnostique (< 15 min) Laryngoscopie thérapeutique µ chirurgie (cordes vocales) Laser Pathologie carcinologique Tabac, alcool, dénutrition Obstruction des voies aériennes supérieures (tumeur, séquelles thérapeutiques)

Contraintes anesthésiques Problèmes Geste réflexogène Début et fin brutaux Immobilité ? Choix des agents Délai d ’action rapide Durée d ’action courte Voies aériennes Obstruction des VAS Confort chirurgical Méthodes Ventilation spontanée Ventilation contrôlée Petite sonde (N° 6) Jet ventilation

Obstruction des voies aériennes supérieures Pré-opératoire A rechercher (symptomatologie nocturne) Toute sédation est dangereuse Per-opératoire Intubation difficile Maintien de la perméabilité des VAS Post-opératoire Extubation à risque et obstruction retardée

Critère de choix : le délai d’action des agents 20 40 60 2 4 6 8 temps (min) Ce (% Cp max) propofol étomidate thiopental 10 20 30 40 2 4 6 8 temps (min) Ce (% Cp max) Alfentanil Rémifentanil (40 ans) Rémifentanil (80 ans) Fentanyl Sufentanil

Choix des agents = hypnotique IV Propofol Délai d ’action (50 sec), durée d ’action peu influencée par la durée d ’administration si < 30 minutes AIVOC Action relâchante sur les muscles laryngés (Mc Keating Anaesthesia 1988) Supériorité démontrée sur : Thiopental (Mustola Anaesthesia 1995) Etomidate (Degrood Anaesthesia 1987)

Posologie du morphinique

Rémifentanil > alfentanil Rémi (2 µg.kg-1) vs Alfentanil (30 µg.kg-1) Wiel E Br J Anaesth 2003;91:421-3 N=60, prospective, randomisée Meilleur contrôle tensionnel peropératoire (+ 6% vs + 20% et post opératoire (-4% vs -10%) Attention au risque d’hypotension sous rémifentanil Nilsson LB Acta Anaestesiol Belg 2002;53:213-9 Rémifentanil : pas d’HTA mais hypotension (11% des cas) Alfentanil : HTA dans 79% des cas, pas d’hypotension

Anesthésie stable : il y a plusieurs solutions! concentration de morphinique EC95 / MAC hypnotique Excès d’hypnotique Synergie maximale : concentration minimale des 2 agents Excès de morphinique

Si vous utilisez propofol + rémifentanil : choisissez la perfusion continue Vous avez sûrement raison ! Mais vous réduirez les doses si : Sujet âgé Pathologie associée Attente du chirurgien … Mais vous serez toujours présent pour : Adapter les doses au stimuli chirurgicaux Les réduire en cas de surdosage et pour éviter une prolongation des effets en postopératoire

La recette IGR Propofol 4 µg / ml Rémifentanil 0,5 µg/kg puis 0,3 µg/kg/min Cible : pression artérielle systolique mesurée toutes les 2 minutes, visualisation du larynx et mouvements Réduire les concentrations tant que la pression artérielle systolique > 120 mm Hg

Intérêt du BIS en endoscopie ORL Passot Anesth Analg 2002

Intérêt du BIS dans la prévention des mémorisations peropératoires. L’endoscopie ORL est une procédure jugée à risque Comparaison BIS vs rien ; prospective randomisée Groupe rien n= 1238 : 11 mémorisations Groupe BIS n= 1225 : 2 mémorisations dont l’une lors du début de la laryngoscopie BIS entre 79-82 et entre 55-59 pendant l’anesthésie Myles PS Lancet 2004;363:1757-63

Traitement des poussées hypertensives Approfondissement de l’anesthésie +++ Lidocaïne (1,5 mg/Kg) Pour : Stoelting RK Anesthesiology 1977 Contre : Miller DR Br J Anaesth 1990 Loxen IV (titration par 2 mg, Mikawa BJA 1990) Efficace sur HTA mais tachycardie Brevibloc (Miller RD Can J Anaesth 1991) 100 mg IV (au delà risque d’hypotension)

Curares et endoscopie ORL Pachycurares Curarisation partielle (action médiocre sur les muscles laryngés, Donati 1992) Nécessité de monitorage et de décurarisation Celocurine Cinétique idéale Action privilégiée sur les muscles laryngés (Plaud 1994) Monitorage T1 + effets secondaires Si nécessaire mais jamais sans le monitorage

T1 (%) à l ’adducteur du pouce pour 3 doses de succinylcholine Kopman AF Anesthesiology 2003;99:1050-4

T1 % après succinylcholine 1 mg/kg sur différents muscles et variabilité individuelle Moyenne et valeurs extrêmes D ’Honneur G Anesthesiology 1999;90:951-5

Profondeur d’anesthésie Nécessité d’une assistance ventilatoire Ventilation spontanée Ventilation contrôlée Intubation Jet ventilation

Endoscopie ORL en ventilation spontanée Difficile à moduler Interaction médicamenteuse (dépression resp.) Immobilité, réaction cardio-vasculaire Gérer les problèmes d’airway Difficile à surveiller Oxymétrie pulsée Monitorage de la PaCO2

Endoscopie ORL et intubation Sonde N° 6 Parfois gênante (sous glotte, commissure post.) Intubation difficile Critères d’extubation Laser Protection de la sonde (tube de Morton ou Merocel) Sonde siliconée ou double ballonnet ... FiO2 < 0,40

Exposition laryngée Intubation et ventilation conventionnelle Jet stylet et jet ventilation Transtrachéale ou susglottique

Visualisation du larynx (intubation)

Les voies d’abord de la JVHF Voie inter-cricothyroidienne 1 Ventilation par le canal latéral du laryngoscope 2 3 Cathéter naso-trachéal

Endoscopie et jet préglottique S’assurer des possibilités de ventilation au masque Qualité de la ventilation variable Risque d’insufflation œsophagienne Danger si obstruction des VAS Utilisée en pédiatrie

Endoscopie et jet transglottique Cathéter naso-trachéal Téflon (laser résistant mais rigide) Polypropylène (souple) Insertion Laryngoscopie facile Contrôle de la position ? Bon confort chirurgical si rigide

Cartilage thyroïde Épiglotte Os hyoïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

Visualisation du larynx (ventilation trans-trachéale) Cathéter

Technique de ponction (1) Cou en hyperextension Larynx immobilisé entre le pouce et le majeur Palpation de la membrane par l'index Aiguille montée avec une seringue, inclinée vers le bas en position médiane L’introduction doit être facile. Une difficulté signe un contact cartilagineux Test d'aspiration

Technique de ponction (2) Injection de lidocaïne 2% Introduction facile du guide souple ou du cathéter (au moins 6 cm) Aspiration de contrôle ± injection de lidocaïne Connexion du système d’injection Fixation sans pliure

Résultats de l’étude multicentrique 3 hôpitaux (Suresnes, Lausanne, Villejuif) 643 patients (laryngoscopie ORL) Réussite de la ponction 1er essai = 92 % 2ème essai = 6 % 3ème essai = 1,4 % 4ème essai = 0,6 % Échec = 0,3 % Bourgain JL Br J Anaesth 2001

Résultats de l’étude multicentrique n = 643 patients dans trois hôpitaux Le taux de ponction > 1 passe de 7 à 13 % chez les patients irradiés du cou Pas de fausses routes Pas de complication infectieuse ou hémorragique Geste facile et fiable Bourgain JL Br J Anaesth 2001

Les injecteurs pour la ventilation transtrachéale Cathéter intraveineux court (à déconseiller car fragile) Cathéter artériel (14 gauge) Avantages de la méthode de Seldinger Peu coûteux mais extrémité distale rigide Cathéter transtrachéal (spécifique donc adapté) Cathéter de Ravussin ou de Patil Cathéter ENK

Appareil de JVHF MISTRAL

Airway Pressure Driving Pr. Airway Pr. Lunge JET Trachea

Increased lower airway resistance Driving Pr. Airway Pr. Lunge JET Lung Trachea Reflux gazeux  hypoventilation alvéolaire

Increased upper airway resistance Driving Pr. Airway Pr. Lunge JET Lung Trachea Augmentation de la pression alvéolaire

Jacquet Y Anesthesiology 2006;104:52-9 Complications majeures de la jet ventilation trans-trachéale (endoscopie ORL sans sécurité sur la pression trachéale) Jet Transtrach Jet transglot Oxyg. Apnéique Intub N° patients 265 469 359 200 Emphysème médiastinal 1 Pneumothorax Pneumothorax suffocant Jacquet Y Anesthesiology 2006;104:52-9

Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation Bourgain JL, BJA 1990

Risk factors for O2 desaturation

Conclusions : maîtrise Des méthodes d’oxygénation Ventilation contrôlée (Jet confort +++ ) Gestion des apnées et des obstructions des VAS De l’administration des drogues anesthésiques intraveineuses Modèle pharmaco cinétique Sécurité sur les seringues

Inflammabilité des dispositifs