L’épistaxis Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation Journal Club/ Urgence UMF Jardins-Roussillon 20/03/2012

Contenu Introduction Anatomie Causes de l’épistaxis Évaluation Conduite initiale Algorithme de traitement

Introduction Urgence fréquente en ORL Incidence bimodale : 60% des gens auront une épisode au cours de leur vie 10 % auront une épistaxis récidivante 10% de la population générale consultera Incidence bimodale : Enfants de 2 à 10 ans Adultes de 50 à 80 ans Anxiogène, mais habituellement pas dangereux Majorité des cas peuvent être traités à l’urgence ou au cabinet Par contre, les pts âgés peuvent nécessiter des traitements vigoureux et une hospitalisation (maladies cardiorespiratoires concomitantes )

Anatomie Nez très vascularisé afin de permettre l’humidification de l’air inspiré Ramifications des carotides externes donnent lieu à 2 plexus : Plexus de Kiesselbach (région de Little) : source de 90 % des saignements antérieurs facilement accessible pour examen et Tx Plexus de Woodruff (région postérieure) : plus rarement à l’origine d’épistaxis saignement peut être plus important et plus difficile à traiter

Fig. 1: Anatomie nasale. Source: [2] Woodruff’s plexus Fig. 1: Anatomie nasale. Source: [2]

Causes de l’épistaxis Tableau 1: Causes de l’épistaxis. Source: [1] * Osler-Weber-Rendu syndrome, or hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT), is a rare genetically determined disorder that affects blood vessels throughout the body and results in a tendency for bleeding. HHT is an autosomal dominant disorder characterized by vascular dysplasia and hemorrhage. The prognosis for the disease is good as long as bleeding is promptly recognized and adequately controlled. Tableau 1: Causes de l’épistaxis. Source: [1]

Évaluation – anamnèse ciblé Questionner après l’évaluation hémodynamique et mesures initiales pour épistaxis ATCD Épistaxis antérieure Trouble de coagulation Maladies chroniques HTA? Lien causal controversé – mais peut prolonger épistaxis Trouble hépatique MPOC, MCAS (risque d’exacerbation avec anémie) Rx  Anticoagulants ou antiplaquettaires Décongestionnant Corticostéroïdes inhalés Habitudes Cocaïne ou ROH

Évaluation – anamnèse ciblé (suite) HMA Fréquence et sévérité d’épisodes antérieures Début du saignement actuel Contexte (trauma, éternuement) ou facteur déclenchant Saignement uni- ou bilatéral Qté de sang perdue Pression locale appliqué? « Post-nasal drip » sanguineux? IVRS récent? Sx d’orthostatisme, lipothymie, palpitations?

Évaluation – examens E/P État général ABC Lorsque pt stable et saignement maîtrisé, localiser source de saignement par rhinoscopie (n’oubliez pas anesthésie locale!) Examen ORL, R/O… Télangiectasies et hémangiomes muco-cutanés Tumeur nasale Corps étranger Rhinite (infectieuse ou allergique) Angiofibrome juvénile (surtout chez adolescents mâles)

Évaluation – examens (suite) E/P Signes d’anémie (ex: conjonctives & muqueuses pâles) Signes de trouble hématologique (ex: adénopathie, splénomégalie, ecchymoses, pétéchies) Signes de maladie hépatique (ex: ictère, hépatomégalie)

Évaluation – examens (suite) Labos: FSC, crossmatch, et garder accès IV si saignement important Autres examens selon anamnèse (ex: frottis, bilan hépatique, coagulogramme)

Conduite initiale Stabiliser ABC Pression locale : Autres mesures : Pt penché vers l’avant Pincer narines (portion antérieure du nez) Garder pour ≥ 10 min Efficace pour la majorité des cas Autres mesures : ? diminuer TA (seulement si très élevée) ? décongestionnant (ex. : 2 vaporisations oxymetazoline*) *Selon UptoDate, Phenylephrine n’est pas recommandé

Source: [1]

Tableau 2: Équipement pour la maîtrise de l’épistaxis. Source: [1]

Figure 2: Équipement pour la maîtrise de l’épistaxis. Source: [1]

Rhinoscopie Examen avec spéculum nasal fait lorsque pt stable et saignement maîtrisé But est de localiser source du saignement Technique: Avant l’examen, appliquer un mélange d’anesthésique local et de décongestionnant sur une ouate (ex. : lido 2% avec oxymetazoline), suivi d’une pression de 5-10 min En insérant le spéculum, l’orienter de sorte qu’une des lame est en supérieur tandis que l’autre est en inférieur Demander le pt de fixer tout droit devant lui, et de mettre le cou en flexion (« sniffing position ») Inspecter le plexus de Kiesselbach en premier lieu Les caillots peuvent être enlevés par aspiration ou en demandant au pt de se moucher vigoureusement Aussi: lidocaïne à 4 % ou la tétracaïne à 4 % dans un mélange proportionnel de 1 ml d’anesthésique et de 1 ml d’adrénaline (1 dans 10 000) sur un tampon de ouate qu’on insère dans la narine

Cautérisation Tx de 1ière ligne pour saignement discret et visible Cautérisation chimique ou électrique Pas efficace sur les surfaces recouvertes de sang! Peut causer rhinorrhée ou croûtes nasales Précautions: Éviter de cautériser une trop grande surface Ne pas cautériser les 2 côtés du septum nasal durant la même séance (risque de perforation septale)

Cautérisation (suite) Cautérisation chimique (nitrate d’argent) Anesthésie locale Appliquer bâtonnet en périphérie du site qui saigne Cautériser de périphérique à centrale, de proximale à distale Enlever nitrate d’argent excessif avec de la ouate Cautérisation électrique Appliquer jusqu’à l’apparition de tissu blanchâtre (max. 10 secondes) Aussi efficace que le nitrate d’argent

Cautérisation (suite) Si succès avec cautérisation… Congé après qqes hres d’observation Conseils (cf. tableau 5) Suivi ORL en externe Pas tjrs nécessaire – surtout si cautérisation simple Si source de saignement pas visible, mais arrêt du saignement pendant qqes hres d’observation… Conduite idem (cf ci-haut)

Paquetage nasal antérieur Envisager paquetage si… Source de saignement difficile à visualiser et épistaxis persiste* Source de saignement ne peut être cautérisé, ou échec de la cautérisation Très inconfortable – donc envisager anxiolytiques/ opiacés PRN Taux de succès de 90-95% Complications (surtout après > 72hres avec paquetage): Nécrose septale Syndrome de choc toxique Infection sinusales ou nasolacrimales Délogement du paquetage * Dans tout cas ou le saignement persiste, porter une attention particulière aux ABC et garder 2 accès IV pour anxiolytiques et hydratation PRN. FSC, crossmatch à faire

Paquetage nasal antérieur (suite) Types de paquetage nasal Mèche vasellinée Technique difficile à maîtriser Tampon nasal Moyen le plus facile Aussi efficace que la mèche vaselinée Ex.: Merocel™ Cathéter-ballon nasal Aussi efficace que les méthodes ci-haut Peut être utilisé pour paquetage antérieur et postérieur Ex.: Epistat™, Storz T-3100, Rapid Rhino™ Gel et mousse thrombogéniques Peuvent êtres utilisés seuls pour saignements peu abondants Pour saignements importants, utilisés en combinaison avec les méthodes ci-haut Ex.: Quixil™, Surgicel®, Gelfoam®

Figure 3: Mèche vasellinée Source: [1]

Figure 4: Gel et mousse thrombogéniques, tampon nasal. Source: [1]

Figure 5: Technique d’insertion du Merocel. Example de Merocel gonflé Figure 5: Technique d’insertion du Merocel. Example de Merocel gonflé. Source: [1]

Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]

Tableau 3: Types de paquetage nasal antérieur et leurs caractéristiques. Source: [1]

Saignement persistant… que faire? Tableau 4: Mesures pour saignement persistant. Source: [1]

Si succès avec paquetage… Examen de l’oropharynx R/O saignement postérieur Pt peut gargariser et cracher pour enlever caillots Congé après qqes hres d’observation N.B. Hospitaliser pts avec paquetage bilatéral et maladie cardiorespiratoire Ex.: SAS, MPOC O2 dépendent Abx pour couvrir staph & strep* Prophylaxie pour sinusite et syndrome de choc toxique Choix possibles: Amoxicillin-Clavulanate Céphalo 2e generation Mupirocin topique Suivi ORL en externe en moins de 72 hres pour… Examen détaillé (R/O tumeur, etc.) Enlever paquetage Suivi *UptoDate: Pas d’évidence qui soutien cette pratique très courante, surtout avec le fait que le syndrome du choc toxique est rare. UptoDate ne recommande pas d’Abx de routine post-paquetage. Le site suggère plutôt de la prophylaxie pour les pts immunosupprimés ou diabétiques.

Si succès avec paquetage… (suite) Conseils au patient: Revenir si signes de complications du paquetage nasal Choc toxique: fièvre, hypotension, desquamation, hyperémie mucosale Cf. tableau 5

Tableau 5: Conseils au patient. Source: [1] Prevention — Patients with uncomplicated anterior bleeds should be advised to sleep in a humidified environment. Although proof of efficacy is not available [62], a topical antibacterial (eg, mupirocin) or bacteriostatic (eg, bacitracin) ointment may be gently applied to the nasal mucosa with a cotton-tipped swab in an attempt to prevent recurrence. Directing nasal medication sprays away from the septum may decrease the risk of epistaxis Tableau 5: Conseils au patient. Source: [1]

Si échec avec paquetage… Si saignement persiste ou est localisé ds l’oropharynx suite au paquetage antérieur… Envisager Tx pour épistaxis postérieur et hospitalisation Multiples techniques, mais avec risques d’aspiration et d’hypoxie Consultation urgente en ORL indiqué! Option possible: Epistat™ Ballon gonflable à 2 chambres (remplir avec NS) Facile à installer Très inconfortable pour pt Ne pas garder >24hres (risque de nécrose septale) Protéger les appuis de pression au niveau des ailes du nez avec une gaze Options chirurgicales (dernier recours): Ligature endoscopique des artères sphénopalatines ou ethmoïdales L’angio-embolisation sélective des artères faciales et maxillaires internes

Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]

Figure 7 : Résumé de la prise en charge de l’épistaxis. Source: [2] Enfants: Approche très similaire ORL consulté tôt ds la prise en charge Hospitalisation si paquetage fait pour investiguer pour coagulopathie

Références [1] Pagliarulo, G. Docteur, je saigne du nez! Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai 2007. P 41-48. [Internet]. [cité le 20 mars, 2012]. Disponible au: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Q u%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/041-048DrPagliarulo0507.pdf [2] Harrison, A. Approach to adults with epistaxis. [Internet]. [Mise-à-jour le 12 septembre, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with- epistaxis?source=preview&anchor=H36#H18 [3] Messner, AH. Evaluation of epistaxis in children. [Internet]. [Mise-à-jour le 26 septembre, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-epistaxis-in- children?source=see_link&anchor=H5#H5 [4] Messner, AH. Management of epistaxis in children. [Internet]. [Mise-à-jour le 20 janvier, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in- children?source=preview&anchor=H19#H19

Source: [2]