ESCARRES DE LA PERSONNE AGEE EN EHPAD

I. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ESCARRE Définition selon l’H.A.S : L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types d’escarres selon la situation : - l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience; - l’escarre « neurologique »conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive; - l’escarre  « plurifactorielle » du sujet poly-pathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil.

2. Processus physiologique : L’escarre est due à une ischémie provoqué par la compression de la microcirculation qui est formée par des artérioles et veinules. Cette ischémie entraîne une nécrose des tissus. Aux niveaux des artérioles on observe une diminution du flux sanguin et donc de l’apport en oxygène(hypoxie) et diminution des apports des éléments nutritifs. Aux niveaux des veinules on observe une diminution du flux sanguin ce qui entraîne une accumulation des métaboliques toxiques : CO2 et produits de dégradation des matières organiques.

3. Facteurs mécaniques : La pression : Forces qui s’exercent perpendiculairement sur une surface limitée. Pression qui s’exerce surtout sur les proéminences osseuses, comprimant ainsi les tissus mous entraînant très rapidement une chute du débit sanguin et des échanges gazeux dans la microcirculation. Déterminant dans la constitution des escarres par son intensité, sa durée et sa répétition. Le cisaillement : Forces qui s’exercent parallèlement ou obliquement par rapport au support. Egalement responsable d’une diminution importante du débit vasculaire. Les frottements : Forces qui s’exercent entre deux surfaces, l’une sur l’autre. Souvent responsable de l’ouverture initiale de la peau.

II. FACTEURS DE RISQUE ET CLASSIFICATION 1. Facteurs favorisant l’apparition des escarres : L‘escarre est un effet de complication de l’alitement et de l’immobilisation prolongée. Facteurs extrinsèques : Immobilité, raideurs articulaires, hyperpression, cisaillement, frottement, macération. Facteurs liés à l’état général : Age ( diminution de la masse musculaire), cachexie, obésité, déshydratation, dénutrition, incontinence urinaire et/ou fécale, hyperthermie( toute élévation de 3° au-dessus de 37° entraîne une diminution de 50% de la résistance des tissus) Facteurs intrinsèques : Hypotension, troubles circulatoires, troubles métaboliques(diabète, hypercholestérolémie), troubles de l’oxygénation, pathologies au stade terminal, pathologies suscitant un alitement ou immobilisation prolongée.

2. Les échelles prédictives du risque d’escarre Des échelles de risque ont été construites à partir de ces différents facteurs. L’échelle de NORTON (1962) : la plus ancienne; elle a été validée dans une population de personnes âgées. Dans cette échelle, cinq facteurs de risque principaux ont été identifiés : le mauvais état général, l’état mental , l’activité, la mobilité et la continence. Un score < à 16 indique un patient à risque de développer une escarre. l’échelle de BRADEN et BERGSTRÖM : échelles comprenant six rubriques : perception de la douleur et de l’inconfort, activité, mobilité, humidité, friction et cisaillement, nutrition. Le score maximum possible est de 23 points. Plus le score est bas(15 ou moins), plus le malade a de risques de développer une escarre. l’échelle de WATERLOW : largement utilisée en Grande-Bretagne. Ne s’est pas révélée d’une grande « fiabilité » (ANAES) Dans cette échelle plus le score est élevé, plus le risque est important. l’échelle de GARCHES : s’inspire de l’échelle de Norton et s’adresse plutôt aux malades neurologiques.

3. Evaluation du risque Prise en soins différentes selon si : - Risque min = simple surveillance - Risque modéré = prévention standard - Risque max = prévention renforcée Evaluation renouvelée de façon périodique doit être aisément : Reproductible Objective Compréhensible Doit être complétée par : bilan biologique, mesure de poids , compte calorique , évaluation psychologique , appréciation kiné , évaluation de la douleur Connaissance précise du profil pathologique du patient ( état cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, infectieux, …)

4. Les différents stades des escarres : Le but de ces classifications : - permettre aux soignants, travaillant dans des disciplines différentes, de parler du même type d’escarre et de comparer leurs pratiques de soins. - d’effectuer des audits. - de permettre des comparaisons, dans le cadre d’essais cliniques, sur différents types de traitements locaux, sur l’efficacité de lits, matelas ou coussins … dans le traitement des escarres.

b) La classification : La classification la plus fréquemment utilisée est américaine (1989) : NPUAP Stade 1 : rougeur qui ne blanchit pas à la pression (peau intacte) Stade 2 : perte de substance cutanée superficielle épidermique ou dermique. Elle se présente cliniquement comme une abrasion , une phlyctène ou un cratère superficiel. Stade 3 : perte de substance cutanée complète incluant le tissu sous-cutané (tissu adipeux) mais ne respectant pas le fascia des muscles. Stade 4 : destruction importante incluant les muscles, les tendons, les capsules articulaires et/ou l’os.

c) Topographie des escarres : Les zones les plus exposées En décubitus dorsal : le sacrum, les talons, les omoplates, l’occiput, le rachis (épineuses), les coudes, les gros orteils (en l’absence de cerceau). En décubitus latéral strict : la région trochantérienne, les faces internes des genoux, les malléoles externes, le bord externe du pied, l’oreille, la tête humérale, le coude, les faces latérales des talons . En position assise : les ischions, les talons, l’occiput, l’omoplate, les épineuses dorsales. D’autres localisations sont possibles : la base de la verge au contact d’un urinal, le méat urétral au contact d’une sonde urinaire, le pli fessier inférieur au contact d’une sonde urinaire passant sous le malade, les ailes du nez au contact d’une sonde nasale.

SIEGE DES LESIONS :

III. LES PANSEMENTS D’ESCARRES Traitement locale : Erythème persistant : Pansement hydrocolloïde transparent pour permettre l’évaluation régulière de l’état cutané Arrêter les massages Lever la pression (matelas anti-escarre, coussin, mise dans le vide de la zone lésé) Phlyctène : Vider l’ampoule tout en conservant la peau comme protection naturelle Pansement hydrocolloïde ou pansement gras Désépidermisation : Pansement gras ou hydrocolloïde Nécrose : Ramollir la nécrose = pansement hydrogel ou alginate imbibé de sérum physiologique recouvert d’un pansement imperméable Déterger (tissus nécrosés retardent la cicatrisation) =détersion mécanique en excisant la plaque de nécrose ou par hydrocolloïde pour permettre de ramollir puis décoller la plaie.

Plaie fibrineuse non exsudative : Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement Pansement hydrogel pour déterger et absorber les débris fibrineux puis recouvrir d’un pansement hydrocolloïde transparent (possibilité d’appliquer uniquement un hydrocolloïde s’il y a peu de fibrines ) Plaie fibrineuse exsudative : Toujours enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement Alginate + recouvrir d’un pansement absorbant (type canadiens) si exsudation abondante Hydrocellulaire si exsudation modéré Plaie bourgeonnante : Pansement hydrocellulaire ( mousse absorbe les exsudats et forme un coussinet de protection) Plaie hémorragique : Pansement à l’alginate de calcium ( propriété hémostatique ) Plaie infectée : Pansement à l’argent ( propriété bactériostatique et bactéricide )

Plaie odorante : Pansement au charbon ( propriété d’absorber les odeurs ) 1)’ les complications : - A court terme : Infectieux : fistulisation, abcès profond, ostéite, arthrite, septicémie - A moyen terme : Augmentation de la perte d’autonomie, aggravation de troubles psychiques (syndrome dépressif), décès dans le cadre d’un syndrome de glissement - A long terme : Troubles orthopédiques et fonctionnels

LES PANSEMENTS : maintien un milieu humide Assure un climat chaud et humide favorisant la croissance bactérienne (phagocytose) Ramollissement des plaies sèches protège les tissus/plaies et permet les échanges gazeux

Mousse qui absorbe et retient les exsudats protège : effet coussin anti-pression, évite le creusement de la plaie favorise la cicatrisation : maintien en milieu humide sans macération

draine les plaies très exsudatives (pouvoir d’absorption de 10 à 15 fois le poids du pansement ) hémostatique créer un milieu humide favorable au drainage et à la cicatrisation (formation d’un gel cohésif )

favorise la détersion physiologique

Absorption des bactéries : effet bactériostatique Suppression des mauvaises odeurs

Détersion absorbe les débris nécrotiques et fibrineux hydrate les tissus et les plaies sèches (teneur en eau > à 90%)

Les différentes techniques de détersion de l’escarre La détersion mécanique La détersion par pansements La détersion chirurgicale Larvothérapie/Asticothérapie VAC (TPN)

2) Traitement des facteurs associés a) la dénutrition : Critères d’évaluation de la dénutrition Perte de poids de plus de 3kg les trois dernier mois IMC < 20 Albumine < 35g/l Préalbumine < 180mg/l Ingesta < 1500kcal/j Apports protidiques < 0,8g/kg/j Problèmes associés : Etat dentaire, fausses routes, état dépressif, douleur, taille et nombre des escarres, apports hydriques insuffisants (<1l/j), transit intestinal perturbé, pathologies associées (diabète, états infectieux, …)

Actions en vue d’une correction de la dénutrition afin d’engager un processus de cicatrisation : Augmenter les apports calorico-protidiques => apport alimentaire d’au moins 2000 calories pour l’homme et 1600 kcal/j chez la femme avec apport en protéines d’au moins 1g/kg/j (alimentation entérale à discuter si besoin) Surveillance alimentaire pour le contrôle des ingesta Surveiller l’hydratation et adapter la boisson en fonction des besoins Améliorer la qualité des repas : goût, assaisonnement, température… Donner le repas à distance des soins douloureux Aider aux repas avec une installation confortable Surveillance du transit intestinal (constipation, diarrhées, …)

b) La douleur : - les particularités de la douleur liée aux escarres : # la douleur chronique de la plaie (douleur persistante qui survient en dehors de toute manipulation) => douleurs liées à la destruction tissulaire, à l’inflammation et parfois à l’infection (accumulation de l’exsudat augmente la pression dans la plaie) # la douleur aiguë cyclique est la douleur observée au cours des changements de position ou lors du pansement (ablation du pst secondaire et primaire + nettoyage de la plaie ) # la douleur aiguë non cyclique est une douleur provoquée par le débridement mécanique de l’escarre => les berges érodées /dénudées de la plaie sont extrêmement sensibles et source de douleur

Traitement antalgique : # traitements médicamenteux : Règle des 3 paliers décrits par l’OMS suivant l’intensité de la douleur + traitement spécifique (AINS, ATB …) Anesthésiques locaux : - Xylocaïne gel /spray - EMLA - Gel de morphine # traitements non médicamenteux : - Positionnements - Physiopack - MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote ) - Hypnose

IV. PREVENTION S’appuie sur 3 points essentiellement : 1) Réduction des durées d’appui - Retournements toutes les 3 H au lit , 2 H au fauteuil - Mobilisation passive de manière régulière par le personnel soignant/kiné - Position de référence : décubitus dorsal décubitus semi-latéral gauche et droit ( 30° recommandé ), position assise .

LE DECUBITUS LATERAL :

2) Mesures d’hygiène : - Propreté minutieuse du lit (maintien d’une literie propre et sèche, draps non serrés) - Hygiène rigoureuse du patient (toilette quotidienne et précautionneuse : maîtrise des incontinences, surveillance de l’état cutané…) - Effleurage des zones d’appuis ? Utiles? Dangereux?... Efficacité non prouvé !

3) Diminution des compressions par l’utilisation de supports adaptés : - Stratégie thérapeutique mise en place en fonction du niveau de risque évalué et des escarres constitués risque peu élevé : matelas à eau , gel de silicone ou Surmatelas statique(Spenco) risque modéré : matelas à mémoire de forme risque élevé : matelas à air - Une mauvaise utilisation de ses supports peut être préjudiciable pour le patient et produire l’effet inverse recherché - Matelas et Surmatelas ne protègent pas les talons : décharge possible au moyen de mousses découpées (cf Ergothérapeute)