FISTULE AORTO-CAVE Pr Yves CASTIER Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIRE Pôle Thorax & Vaisseaux - Hôpital Bichat-Claude Bernard, GHU Nord Université Paris 7 – Denis Diderot

1ère description (AAA syphilitique) Dr James Syme Fistule Aorto-Cave INTRODUCTION 1831 1ère description (AAA syphilitique) Dr James Syme 1935 1ère tentative Trt Chir Dr Lehman 1955 1er succès chirurgical Dr Cooley 1998 1er succès endovasculaire Fistule aorto-IP (Vanguard) Dr Beveridge (UK) 2000 1er succès endovasculaire Fistule aorto-cave (Vanguard) Dr Umscheid (Germany) 2003 > 250 cas rapportés dans la littérature

ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% ETIOLOGIE (1) Fistule Aorto-Cave Très rare TRAUMATISME Traumatisme pénétrant Traumatisme : délai qquefois très tardif dans leur découverte : QS JVS 2006 Spencer, 2 cas découverte 20 et 30 ans après. IATROGENE Chirurgie Hernie Discale Cathéterisation Exceptionnel Tumeur aortique Très Exceptionnel

Fistule Aorto-Cave Spencer et al. J Vasc Surg 2006;43:836-40 Homme 45 ans Tableau d’ins cardiaque Plaie par balle 30 ans auparavant Spencer et al. J Vasc Surg 2006;43:836-40 Traumatisme : délai quelquefois très tardif dans leur découverte : QS JVS 2006 Spencer, 2 cas découverte 20 et 30 ans après.

ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% ETIOLOGIE (1) Fistule Aorto-Cave Très rare TRAUMATISME Traumatisme pénétrant Rongeur à l’étage L4-L5 (L5-S1, ce sont les vaisseaux iliaques), le plus souvent des palies artérieles à l’emporte pièce ou des veines lombaires mais qquefois des fistules qui peuvent n’être découverte que des années plus tard. Utilisation de microdissectome semble avoir diminué ce type d’accident. IATROGENE Chirurgie Hernie Discale (L4-L5) Cathéterisation Exceptionnel Tumeur aortique Très Exceptionnel

ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% > 95% ETIOLOGIE (2) Fistule Aorto-Cave ETIOLOGIE (2) ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% > 95% DEGENERATIF ++++++ Inflammatoire Mycotique, Syphilitique Behcet Takayasu Marfan, Ehlers Danlos - Faux anévrysme aortique (aorto-iliaque ou aorto-fémoral) - Endofuite type I après trt endovasculaire d’un AAA Hetzel et al. J Endovasc Ther 2006;13:117-20 Fujisawa et al. J Cardiovasc Surg 2009;50:387-9 Juszkat et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:776-80

ANEVRYSME SOUS-RENAL DEGENERATIF Fistule Aorto-Cave ANEVRYSME SOUS-RENAL DEGENERATIF ° Incidence 0,2 à 1% 3 à 6% ° Homme 9/10 Age moyen : 67 ans ° Diamètre moyen : 11 cm +++++ Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6 Gilling Smith avaient recensé 148 cas de FAC secondaires à la rupture d’un AAA dégénératif. Veine rénale gauche rétro-aortique : 20 cas rapportés dans la littérature anglo-saxonne en 2003, seulement 3 cas avec la veine rénale en position normale ° Anatomie VCInf ++++ Veine Iliaque Gauche Veine rénale gauche rétro-aortique Veine Iliaque Droite VCInf = Birfurcation ou juste au-dessus Aorte = Partie postero-droite de l’AAA > 90% < 10%

DIMINUTION DES RESISTANCES PERIPHERIQUES Fistule Aorto-Cave PHYSIOPATHOLOGIE La fistule aorto-cave réalise un shunt entre un système artériel à haute résistance et un système capacitif à basse résistance. DIMINUTION DES RESISTANCES PERIPHERIQUES Pression veineuse centrale augmente Pression artérielle moyenne diminue = Hypoperfusion périphérique

PHYSIOPATHOLOGIE Fistule Aorto-Cave Augmentation de la prè-charge Hypoperfusion périphérique Insuffisance cardiaque à haut débit Dilatation des cavités droites Insuffisance rénale Activtion du système Rénine-Angiotensine = augmentation du volum plasmatique Insuffisance rénale est multifactorielle : hyperpression veineuse, hypoperfusion et activation du système rénine angiotensine. La tolérance cardiaque dépend de l’état de réserve………………………. On conseille de clamper doucement car certains cas de désamorçage de la pompe cardiaque ont été décrits. La régression des anomalies hémodynamiques est complète et immédiate lors de l’oblitération de la fistule. Augmentation brutale de la PA lors de la fistule entraîne un reflexe vagal avec bradycardie parfois sévère (signe de Nicoladoni).

Palpation d’un anévrysme < 40% Fistule Aorto-Cave CLINIQUE (1) Douleur abdominale TRIADE Palpation d’un anévrysme < 40% Souffle systolo-diatolique

° Insuffisance cardiaque à haut débit Fistule Aorto-Cave CLINIQUE (2) ° Insuffisance cardiaque à haut débit associant signes droits et gauches tachycardie, dyspnée, OAP Hépatomégalie, ascite ° Palpation AAA ° Hyperpression veineuse Œdème et cyanose des mbres infs Hématurie Rectorragie Priapisme Varices pulsatiles Paraplégie ° Souffle systolo-diastolique Enfin : embolie paradoxale est classique dans sa description mais en fait très exceptionnelle. ° Insuffisance rénale ° Etat de choc ° Douleurs abdominales

CLINIQUE (3) Fistule Aorto-Cave 148 patients atteints de Fistule Aorto-cave – Revue de la littérature Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6

CLINIQUE (4) Fistule Aorto-Cave Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20

° Diagnostique n’est pas fait dans un nombre de cas important. Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE ° Diagnostique n’est pas fait dans un nombre de cas important. 48% (12/25) 76% (13/17) Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20 Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994,208-11 Délai entre la survenue de la fistule et le diagnostique est difficile à établir mais contrairement à certaines fistules traumatiques c’est assez court lorsqu’il s’agit d’AAA rompu dans la VCInf. ° Délai entre la survenue de la Fistule et le Diagnostique est très difficile à établir 6 heures à 2 ans Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20 Délai faible lorsqu’il s’agit d’un AAA rompu dans la VCInf ≠ traumatique

° TDM avec une injection ++++++++ Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE ° ECHO-DOPPLER : haut flux, turbulence, flux veineux fémoral pulsatile +++ ° TDM avec une injection ++++++++ - Apparition quasi simultanée du PC dans aorte et la VCInf Dilatation de la VCInf et des veines rénales Mauvaise opacification des reins - Image directe de la fistule ++++ Scanner avec injection c’est la méthode de choix et c’est souvent le premier examen demandé en cas de suspiçion d’AAA rompu chez un malade hémodynamiquement stable. Les signes……….. - Apparition quasi simultanée du PC dans aorte et la VCInf Elargissement de la VCInf et des veines rénales - Mauvaise opacification des reins Avec le niveau des scanners actuels on a une image directe de la fistule ° IRM : rapporté mais dans la vraie vie ????? ° Artériographie : thérapeutique dans certains traumatismes

DIAGNOSTIQUE Fistule Aorto-Cave Scanner avec injection c’est la méthode de choix et c’est souvent le premier examen demandé en cas de suspiçion d’AAA rompu chez un malade hémodynamiquement stable. Les signes……….. - Apparition quasi simultanée du PC dans aorte et la VCInf Elargissement de la VCInf et des veines rénales - Mauvaise opacification des reins Avec le niveau des scanners actuels on a une image directe de la fistule

L’ANESTHESISTE peut alerter………… Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE L’ANESTHESISTE peut alerter………… - Débit cardiaque élevé - Hypotension artérielle - Elévation de la PVC - SvO2 haute ° Kt Artériel / Swan-Ganz Monitorage hémodynamique au bloc opératoire SvO2 élimine les autres causes d’insuffisance cardiaque à débit augmenté telles que les anémies ou l’hyperthyroïdie ou le béri-béri. ° ETO per-opératoire - Hypokinésie du VD - Insuffisance Tricuspide - Augmentation du débit cardiaque

TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) Respect de certains principes ° Cell Saver ++++++ indispensable car perte de sang importante ° Voie tranpéritonéale ° Clampage d’amont n°1 / Clampage progressif de l’aorte ° Mobilisation minimale de l’anévrysme ° Contrôle du saignement veineux par compression ° Fermeture de la fistule par voie endoanévrysmale après ablation du thrombus (pleget ++) ° Greffe aortique prothètique standard Voici un exemple d’infection de pontage axillo-fémoral, Patient qui présenatit une infection de l’ensemble du pontage avec des hémocultures positives à staph auréus. Tunnelisation sous-cutanée Suites simples Suivi de 26 mois

TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) Contrôle de la Veine - Tampons et compression par l’aide ++++ - Ballonnet occlusif introduit par voie fémorale - Ballonnet occlusif introduit par la fistule - Ligature de la veine Voici un exemple d’infection de pontage axillo-fémoral, Patient qui présenatit une infection de l’ensemble du pontage avec des hémocultures positives à staph auréus. Tunnelisation sous-cutanée Suites simples Suivi de 26 mois

Endoprothèse couverte dans la VCInf + Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT HYBRIDE Endoprothèse couverte dans la VCInf + Traitement chirurgical de l’anévrysme Pas d’endovasculaire possible pour AAA Traitement hybride = endoprothèse couverte dans la VCInf puis traitement chirurgical classique de l’anévrysme. Justification = endovasculaire anatomiquement ou techniquement non possible + diminution de la morbidité chirurgicale en fermant la fistule veineuse (donc en améliorant les paramètres hémodynamiques) avant la chirurgie. JUSTIFICATION Diminuer la morbidité chirurgicale Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

TRAITEMENT HYBRIDE AL AG Fistule Aorto-Cave H 66 ans, FAC, paraplégie, AAA de 13 cm. Drogues inotropes + pour maintenir PA>50 mmHg Endoprothèse couverte dans la VCInf Medtronic D 46 mm L 100 mm AL Amélioration des paramètres hémodynamiques Chirurgie classique de l’AAA Endoprothèse aortobiiliaque AG Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

TRAITEMENT HYBRIDE Fistule Aorto-Cave Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE AORTO-MONO ILIAQUE + Occluder + Pontage croisé AORTOBI-ILIAQUE 10 cas rapportés dans la littérature anglo-saxonne La Question : FILTRE CAVE avant la mise en place de l’endoprothèse ?? Guzzardi et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; Epub ahead of print

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Traitement endovasculaire premier d’un AAA rompu dans la VCInf ou dans une veine iliaque primitive (littérature anglo-saxonne)

° Traitement HYBRIDE ou ENDOVASCULAIRE Fistule Aorto-Cave RESULTATS ° Traitement HYBRIDE ou ENDOVASCULAIRE Aucune donnée fiable = Case report Trt hybride : 1 cas Trt première intention FAC-AAA : 9 cas depuis 2000 Trt d’une endofuite reponsable de la FAC : 3 cas ° Traitement CHIRURGICAL ++++ Mortalité rapportée dans la littérature : 27 à 61% Les facteurs de mauvais pronostique sont : - existence d’une rupture rétropéritonéale associée - état de choc préopératoire - Diagnostique non connu avant la chirurgie ° il faut y ajouter le trt d’un faux anévrysme aortique responsable d’une FAC (Pathak et al) ° Les cas traités par méthode hybride ou endovasculaire n’ayant été rapporté que sous forme de case report ° Les chiffres que l’on a ne concerne que le traitement chirurgical classique

RESULTATS Fistule Aorto-Cave ° Cinara et al. Acta chir belg. 2005;105:616-20 26 FAC – période de 18 ans 65 ans – 24 hommes 5 décés (19,2%) Tous les décés Pas de Dc prè-opératoire Etat de choc à l’arrivée ° Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42:208-11 17 FAC – période de 30 ans 66 ans – 16 hommes 9 décés (52%) Facteur pronostique n°1 = Etat de choc à l’arrivée

Signes hyperpression veineuse Fistule Aorto-Cave CONCLUSION Signes hyperpression veineuse FISTULE AORTO-CAVE Tableau AAA rompu + Souffle systolo-diastolique ° Diagnostique en prè-opératoire = facteur pronostique majeur - Faire le Diagnostique en prè-opératoire améliore le pronostique - Endovasculaire a certainement une place très importante dans la prise en charge de cette affection grave. ° Traitement chirurgical : contrôle par voie endoanévrysmale ° Traitement ENDOVASCULAIRE si possible