INDICATION OPERATOIRE d'une valvulopathie SYMPTOMATOGIE niveau de dyspnée clinique de décompensation cardiaque épisode(s) d'oedème pulmonaire hémodynamique syncopes troubles du rythmes symptomatiques accidents emboliques pyrexie fluctuante MISE AU POINT CARDIOLOGIQUE dilatation des cavités cardiaques altération de la fonction ventriculaire altération des paramètres hémodynamiques problèmes cardiaques associés apparition d'une fibrillation auriculaire EVOLUTION NATURELLE DE LA MALADIE altération irréversible de la fonction ventriculaire aggravation incontrôlable de la symptomatologie installation définitive de la fibrillation auriculaire syncope

APPROCHE CHIRURGICALE VALVE AORTIQUE REPARATION commissurotomie annuloplastie REMPLACEMENT valve mécanique valve biologique homogreffe VALVE MITRALE valvuloplastie (Carpentier) résection partielle + réparation VALVE TRICUSPIDE exérèse remplacement par une prothèse biologique

CHOIX DE LA TECHNIQUE âge contre-indications à l'anticoagulation pour la réparation de la valve mitrale mécaniques en dessous de 65 ans biologiques au dessus de 70 ans contre-indications à l'anticoagulation antécédents ulcéreux maladies hémorragiques, alcoolisme témoins de Jéhovah contrôles sanguins impossibles risques de l'anticoagulation risques de grossesse débilité mentale, absence de discipline travaux ou sports dangereux réparabilité de la valve mitrale absence de calcifications ou de rétractions bon accès à la valve pronostic général du patient cardiopathie aggravée mauvais état général présence d'une maladie à pronostic réservé courbe d'apprentissage du chirurgien réparations mitrales remplacements par homogreffes ou stentless présence d'une fibrillation auriculaire oriente vers la valve mécanique assombri le pronostic

LA REPARATION MITRALE résection quadrangulaire de la valve postérieure sans glissement avec glissement ajustement des cordages enfouissement des cordage dans les piliers raccourcissement des piliers transpositions de cordages de la valve postérieure vers la valve antérieure annuloplastie semi-rigide mise en forme de la valve réduction du diamètre annulaire

CHOIX DE LA VALVE MECANIQUE FIABILITE tests à la manufacture études cliniques absence d'incidents répétés BRUIT important pour les valves à bille et à disque très discret pour les dernières valves bi-cuspides PERFORMANCE HEMODYNAMIQUE surtout importante pour les valves aortiques de petites tailles (surface utile) détermine également les turbulences et les risques de thrombose TYPE DE MOUVEMENT adaptation à la direction du flux détermine le risque d'interposition de structures et de blocage ENCOMBREMENT surtout important pour la valve mitrale (risque de rupture ventriculaire) POSITION la différence de taille entre la valve aortique et mitrale modifie de régime des contraintes, de la vitesse, des mouvements et du bruit SUIVI CLINIQUE ET COMMERCIAL oriente vers le choix d'une prothèse à large diffusion

CHOIX DE LA VALVE BIOLOGIQUE TYPE DE VALVE VALVE AVEC ARMATURE pour la valve aortique chez les patients > 75 ans pour la valve mitrale pour les interventions combinées VALVE SANS ARMATURE (stentless) pour les valve aortique chez les patients < 75 ans (! courbe d'apprentissage) HOMOGREFFE et OPERATION DE ROSS pour la valve aortique dans les endocardites et chez les jeunes patients (surtout les femmes) MATERIEL DE LA VALVE HETEROGREFFE PORCINE offre des résultats stables dans le temps pour les valves avec armature de petite taille PERICARDE BOVIN pour les valves de grande taille en position mitrale et tricuspide pour les valves stentless MARQUE DE LA VALVE RESULTATS CLINIQUES analyses fonctionnelles études de longévité APPROVISIONNEMENT disponibilité des tailles

RESULTATS HEMODYNAMIQUES

RESULTATS CLINIQUES (1)

RESULTATS CLINIQUE (2)

RESULTATS CLINIQUES (3) VALVES BIOLOGIQUES

RESULTATS CLINIQUES (4) VALVES BIOLOGIQUES

RESULTATS CLINIQUES (5) VALVES MECANIQUES

RESULTATS CLINIQUES (6) CONCLUSION la mortalité opératoire est faible actuellement 2 à 4 % pour les valves aortiques 6 à 9 % pour les valves mitrales la survie dépend principalement de l'âge environ 85% à 10 ans pour 35 ans environ 70 % à 10 ans pour 50 ans environ 45 % à 10 ans pour 65 ans la mortalité tardive ne dépend pas du type de valve décès cardiaques ou dus à la valve important pour les valves biologiques (80 % à 10 ans) décès équivalents inexpliqués, sur accidents thrombo-emboliques ou hémorragiques pour les valves mécaniques la présence d'une fibrillation auriculaire est déterminante pour aggraver la mortalité tardive accidents thrombo-emboliques accidents hémorragiques sur l'anticoagulation mortalité opératoire importante le suivi fréquent du patient porteur d'une valvulopathie ou d'une prothèse valvulaire est essentiel pour poser une indication opératoire précoce résultat tardif en rapport avec la situation pré-opératoire la mauvaise réputation des réopérations valvulaire semble de moins en moins justifiée mortalité opératoire semblable à une première intervention dramatique évolution naturelle de la maladie