Prise en charge médicale des victimes d’AES

Objectifs Prendre en charge une personne ayant eu un accident d’exposition aux produits sanguins Suivre les action nécessaires lors de l’évaluation clinique Citer les différents examens de laboratoire à demander Nommer les régimes de prophylaxie aux ARV de courte durée pour l’infection à VIH Décrire le protocole de suivi clinique Identifier les précautions universelles les plus importantes dans le milieu hospitalier

AES: Définition Toute blessure percutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (abrasion, dermatose) avec du sang, des tissus ou des fluides biologiques susceptibles de contenir un agent pathogène (bactérie, virus ou parasite) sont des situations d’exposition potentielle et donc de transmission.

Moyenne des risques d’infection pour le VIH, HBV et HCV après un AES Virus de l’hépatite B 23% à 62% Virus de l’hépatite C 1,8% VIH 0,3% A dire: L’hépatite B peut persister dans l’environnement et infecter les patients lorsque les médicaments sont préparés dans les endroits contaminés. C’est une des raisons pour lesquelles il est important de travailler sur les surfaces qui ont préalablement été nettoyées avec du désinfectant. En cas d’exposition, le risque de contamination dépend de plusieurs facteurs: du type de agent infectieux et du stade de l’infection chez le patient-source, de la concentration du virus dans le sang, du type d’exposition et quantité de sang contaminé, de la statut sérologique et vaccinal de la personne exposée pour certains pathogènes (hépatite B) et de la mise en oeuvre des mesures post-exposition. Néanmoins, le risque de contamination est très bas.

Fluides biologiques et risque d’exposition au VIH Piqûre d’aiguille Peau non intacte Muqueuses Peau intacte Fluide à haut risque Sang, sérum, sémen, crachat, phlegme, secrétions vaginales Risque très élevé Risque élevé Risque peu élevé Expliquer que si vous vous piquez avec le sang d’un patient VIH+, cela est considéré un risque d’exposition le plus élevé. Expliquer que avec une aiguille creuse, le risque est encore plus élevé qu’avec une aiguille pleine. Risque peu élevé* Mucus cervical, vomissements, selles, saliva, transpiration, larmes, urine, lait maternel * A moins que visiblement contaminé avec le sang Risque indéterminé Fluide amniotique, fluide cérébrospinal, fluide pleural, fluide peritoneén, fluide pericardial, fluide synovial Source: CDC MMWR 1998.

Profil de l’accidenté GHESKIO Période : Mars 2001- Mars 2002 Nombre de cas : 32 Sexe : H=22; F=10 Référence : P-au-P : 28 Province : 4 HUEH : 18 AUTRES : 10 Statut vaccinal (HBV): Vacciné : 4 Non Vacciné : 28

Prise en charge d’AES Soins immédiats Évaluation du risque Evaluation du patient Évaluation de la source Counseling Sérologies de base Mettez en route une Prophylaxie post-exposition (PPE) Suivi

Prise en charge d’AES 1. Soins immédiats : laver les plaies à l’eau et au savon, rincer à l’eau les muqueuses A noter: Les blessures devraient être lavées avec du savon et de l’eau et les muqueuses avec de l’eau. Il n’y a aucune évidence que l’utilisation d’antiseptiques pour les soins des blessures réduise le risque de transmission des pathogènes. Cependant, l’utilisation d’antiseptiques n’est pas déconseillé. Les agents caustiques (ex. eau de javel) ou l’infection d’antiseptiques ou de désinfectants n’est pas recommandé.

Prise en charge d’AES 2. Évaluation du risque La sévérité de l’exposition Les piqûres par aiguilles creuses souillées de sang sont les plus susceptibles d'entraîner une contamination Les piqûres avec des aiguilles sous-cutanées ou intramusculaires ne contenant pas de sang et les piqûres à travers des gants avec des aiguilles pleines présentent un risque moindre de contamination Les projections cutanéo-muqueuses présentent un risque encore plus faible Type de liquide ou matériel biologique Sang ou liquides biologiques contenant du sang A dire: La recherche d’une infection par le VIH, HBV ou HCV chez le source doit s’effectuer avec son consentement. Il faut d’abord évaluer le risque en déterminant l’origine du fluide. Il faut ensuite considérer le type et la sévérité de l’exposition=blessure percutanée ou piqûre d’aiguille, muco-cutaneux, peau intacte or pas. Considérer également la sévérité de l’exposition - la quantité de sang et le temps d’exposition. Enfin, les patients ayant un stade SIDA avancé, un compte CD4 bas ou une charge virale élevée sont plus infectieux. Si les test de dépistage sont disponibles, tester les travailleurs de santé après exposition pour établir une base de comparaison.

Prise en charge d’AES 3. Evaluation du patient Facteurs de risque pour VIH Allergies Prise de médicaments Statut immunitaire Antécédents médicaux Dernier test du VIH 4. Évaluation de la source : Evaluer statut du VIH et/ou facteurs de risque pour le VIH Si VIH inconnu, faire le test VIH Statut immunologique/virologique du patient Antécédent de TAR

Prise en charge d’AES 5. Counseling sur les implications de l’exposition Confidentialité Obtenir consensus pour les soins et le test du VIH Soutien, pré-test, notification de la famille Pendant les 4 premières 4 semaines, utiliser un moyen de contraception efficace et continuer la protection contre toute transmission, pendant 6 mois à cause de risques de séroconversion

Prise en charge d’AES 6. Sérologies et vaccin de tétanos (si nécessaire)

Analyses de laboratoire pour PPE Test Base 2 semainesaprès PPE 6 semaines après exposition 3 mois après exposition 6 mois après exposition Anticorps VIH E, S E Numér-ation sanguine Serum liver enzymes IST E,S Séro-logie Hep B A dire: Tous les patients demandant des soins après une exposition au VIH devrait être testés pour la prescrire d’anticorps VIH à la base, 4 à 6 semaines après l’exposition, puis à 3 mois et proposer le dépistage des IST (Hep B, Hep C) et un test de grossesse. Les cliniciens devraient également surveiller la fonction hépatique et rénale ainsi que les paramètres hématologiques. E= Patient Exposé ; S= Patient Source

Analyses de laboratoire pour PPE Test Base Pendant AES 4-6 semaines après exposition 3 mois après exposition 6 mois après exposition Test de grossesse E Charge virale S Numeration CD4 A noter: La charge virale du VIH, les tests de résistance du VIH et le compte CD4 sont indiqués si le patient est infecté par le VIH après les tests de suivi. Suivre la protocole clinique à tenir une fois le diagnostic établi.

Prise en charge d’AES 7.Personne exposée : commencer une Prophylaxie post-exposition (PPE) < 1-4 h, pas plus tard que 72 h; réévaluez et ajustez le régime à 72 h Exposition massive Blessure profonde Diapositif vasculaire Aiguille creuse à gros calibre Recommandée si patient source VIH+ ou VIH inconnu A discuter si patient source VIH- Exposition modérée Bistouri Piqûre à travers gants Recommandée si patient source VIH+ Possible si patient source inconnu Exposition minime Blessure superficielle Aiguille pleine Projection cutanée ou muqueuses Possible si patient source VIH+ A dire: La prophylaxie post exposition est l’administration d’antirétroviraux après une exposition qui comporte un risque important de transmission du VIH. On recommande d’entreprendre le traitement le plus tôt possible (dans les heures qui suivent) et au plus tard dans les 72 heures suivant l’exposition.

Protocole de traitement PPE Trithérapie: 2 INTI +IP 2 INTI +1 INNTI Choix local : AZT+3TC+EFV (femmes enceintes — éviter EFV) Informer le patient des risques d’échec, des effets secondaires, de l’importance de l’adhérence, de la prévention et de la protection Éviter la NVP en cas d’AES ou de viol A dire: La majorité des expositions au VIH requièrent une prophylaxie antirétrovirale post-exposition pendant 4 semaines, et utilisant un régime thérapeutique de 2 médicaments, comme le montre cette diapositive. Pour les expositions au VIH posant un risque accru de transmission, un régime thérapeutique incluant un 3eme médicament de la classe des IP est recommandé. Lorsque le virus source est suspecté être résistant à une ou plusieurs des médicaments du régime prophylactique considéré, il est recommandé de choisir des médicaments aux quels le virus sera sensible. Il est conseillé dans ce cas de consulter un expert VIH.

Que doit-on mettre en place pour la PPE? Prévention--précautions universelles Directives/Principes au niveau de l'organisation Sensibilisation du personnel -formation/supervision Capacité de counseling Matériel Soins médicaux/possibilité d'orientation du patient vers un autre service Demander aux participants ce qu’il faut mettre en place pour PPE. Ecrire leurs réponses sur le flip-chart, et montrer cette diapositive par la suite.

Evaluation du patient source <72 h >72 h PPE pas rec. VIH- et pas de facteurs de risque VIH+ VIH inconnu Test rapide réalisable Test rapide non réalisable VIH- VIH+ Counseling Déclaration accident de travail PPE rec. si massive, A discuter si modérée A dire: Si le patient source est VIH, la prophylaxie n’est plus nécessaire. Si l’employé est VIH- et la patient source est VIH+, continuer les ARV pendant 4 semaines. Répéter le test de l’employé à 6 semaines, 3 mois et 6 mois. Si il y a séroconversion, donner les soins et counseling appropriés puis référer à une opinion experte en matière de VIH et pour traitement à long terme. PPE à discuter Counseling Déclaration accident de travail PPE immed., pas plus tard que 72h Sérologies: de base, 2s, 6s, 3m, 6m Counseling Test du VIH

Prise en charge d’AES 8. Rapport (des conditions d’exposition) 9. Suivi Réévaluer le régime Evaluer les toxicités et les traiter Faire les sérologies et le counseling à propos de résultats Vacciner (Hep B)

Sites des accidents d’exposition Pendant les soins Transport et réception des prélèvements Au laboratoire Au bloc opératoire Autopsie et manipulation des corps

Règles de désinfection Désinfection du matériel Désinfection des surfaces et des locaux

Précautions universelles Porter des gants Pansements Se laver les mains Porter un masque Faire attention Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles Utiliser un réceptacle au laboratoire

Mesures d’isolement Isolement protecteur Isolement sanguin Isolement respiratoire Isolement entérique Isolement cutané

Recommandations Respect des mesures de prévention universelles Vaccination du personnel de soin contre l’hépatite B Informer et former le personnel de soins sur les mesures de prévention universelles Mise en place de procédures et de protocoles adaptés à la réalité de l’institution Disponibilité des ARV et tests au niveau des structures de soins (test sérologiques: HIV, hépatites) Mise en place de cadre juridique pour les accidents sur le lieu de travail Reporter toute piqûre accidentelle

Points à retenir L’ accident d’exposition au sang (AES) est défini par tout contact avec du sang, tissu ou liquide biologique susceptible de contenir un agent pathogène à partir d’une blessure cutanée (piqûre, coupure) ou d’une projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée Les risques d’accident d’exposition peuvent être de trois sortes : Exposition accidentelle à du sang ou à un liquide biologique contenant du sang  Exposition sexuelle Partage de matériel d’injection non stérile chez les toxicomanes (exposition intraveineuse) Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles Toujours porter des gants En cas d’AES, initier la prophylaxie post-exposition (PPE) si possible 1-4 h après l’accident, mais jamais plus tard que 72 h Le PPE en Haïti est AZT+3TC+EFV