Co-infection tuberculose et VIH La gestion au quotidien Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

Pourquoi c’est compliqué ? Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose Evoquer: L’overlap des deux épidémies La conjonction pauvreté/tuberculose/VIH Le caractère extra pulmonaire La gravité des formes de l’immunodéprimé ultime Le caractère polymorphe de la présentation liée au déficit immunitaire Le nombre de comprimés Les interactions médicamenteuses La potentialisation des effets secondaires (neuropathie…) La difficulté d’interprétation des effets secondaires des ARV et anti-BK lorsque l’on débute en même temps ou de façon proche. L’IRIS

Exercice 2 C’est encore plus compliqué car c’est le dernier cours avant l’examen… …Mais tuberculose et VIH, c’est un problème de santé public majeur dans la région des grands lacs… …et donc un très bon sujet d’examen !!!

Reconnaître une tuberculose Réaliser la prise en charge initiale Plan Reconnaître une tuberculose Réaliser la prise en charge initiale Suivre le traitement antituberculose Dépister les effets secondaires Reconnaître un syndrome de reconstitution immune Conclusions

Exercice Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées

Formes atypiques de tuberculoses de l’immunodéprimé Ganglionnaire Pleurale Méningée Osseuse Digestive Abcès froids …

Approche syndromique : toux

Reconnaître une tuberculose Formes classiques Toux + AAA amaigrissement, asthénie, anorexie Formes atypiques Multiples

Prise en charge initiale TB/VIH Les bonnes questions Faut-il un isolement / contagion ? Quel est le niveau de déficit immunitaire ? Quel traitement antituberculose Quel traitement anti-VIH Organisation des modalités du traitement et du suivi

CD4 < 50 CD4 > 50 Femmes enceintes Quand débuter ? Au 15ème jour Maladie clinique sévère : entre J15 et J30 Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8 Femmes enceintes

Tuberculose VIH Avec quoi traiter ? Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité VIH Privilégier NRTI- EFV Quelle dose d’EFV ? 600 mg Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir Quelle dose de lopinavir ? 4 cps x 2 / jour

LPV/r avec et sans rifampicine (1) LPV 400/100 sans rifampicine Antimicrob Agents Chemother. 2011 Jul;55(7):3195-200. Epub 2011 May 2. Pharmacokinetics of lopinavir in HIV-infected adults receiving rifampin with adjusted doses of lopinavir-ritonavir tablets. Decloedt EH, McIlleron H, Smith P, Merry C, Orrell C, Maartens G. Source Division of Clinical Pharmacology, Department of Medicine, Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, Cape Town, South Africa.

LPV/r avec et sans rifampicine (2) Avec rifampicine

LPV/r avec et sans rifampicine (3) Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j

Quelle durée de traitement ? TBs « classiques » 6 mois Formes neuro-méningées 12 mois Traitement initial non optimal Au moins 9 mois

Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH Modalités de délivrance du traitement D.O.T ? Clinique Amélioration « rapide » de la TB Régression des signes d’imprégnation Fièvre : de 4 jours  4 semaines Régression des signes spécifiques

Ce qui peut se passer dans les 15 jours… Cutanée : rifampicine et INH surtout Ictère : INH et Pyrazinamide surtout Psy : INH surtout

Allergie cutanée Surtout Rifampicine INH

Ictère Surtout Pyrazinamide INH

Troubles psychiatriques Surtout INH

Les effets 2ndaires plus tardifs Neuropathie INH INH + d4T ou ddI : Troubles de la vision Ethambutol

Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH Transaminases  hépatite (H, Z) Si < 3N : surveiller J15 Si > 3N : … Créatinine Si ARVs associés si > N : faire boire Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses

Diagnostic d’infection par le VIH Ernestine Diagnostic d’infection par le VIH Clinique Asthénie, diarrhée, amaigrissement Bilan : CD4 = 3/mm3 Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV A un mois Beaucoup mieux A deux mois Très volumineuses adénopathies cervicales Il s’agit d’un IRIS « démasquant » une tuberculose Surtout poursuivre les ARV et traitement anti-TB classique. Ne pas modifier les durée classiques de traitement anti-TB, pas de corticothérapie

Que vous évoque ce diagnostic Que faire ? Ernestine Que vous évoque ce diagnostic Que faire ? Il s’agit d’un IRIS « démasquant » une tuberculose Surtout poursuivre les ARV et traitement anti-TB classique. Ne pas modifier les durée classiques de traitement anti-TB, pas de corticothérapie

Diagnostic de tuberculose pulmonaire Clémentine Diagnostic de tuberculose pulmonaire Pneumopathie droite, BK+ Quadrithérapie standard VIH associé 20 CD4/mm3 Début ARV à J15 Evolution Amélioration clinique initiale A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires Il s’agit d’un IRIS paradoxal La corticothérapie se justifiera en cas d’insuffisance respiratoire Surtout ne pas arrêter ni les ARV ni les Anti-TB

Quel est le diagnostic probable ? Quelle prise en charge ? Clémentine (2) Quel est le diagnostic probable ? Quelle prise en charge ? Il s’agit d’un IRIS paradoxal La corticothérapie se justifiera en cas d’insuffisance respiratoire Surtout ne pas arrêter ni les ARV ni les Anti-TB

Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire Dans l’année En général entre 15j et 2 mois Clinique IRIS « démasquant » Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV IRIS « paradoxal » Majoration des symptômes initiaux après la mise sous ARV

IRIS = traitement efficace et bien pris ! Gérer l’IRIS IRIS = traitement efficace et bien pris ! Ne pas arrêter les ARV Ne pas arrêter les traitements anti-TB IRIS non cérébral = IRIS rarement grave Corticothérapie Uniquement dans les formes sévères

 Quelle est votre attitude ? Sidonie Sidonie Découverte TB pulmonaire Quadrithérapie classique 150 T4/mm3 Début AZT + 3TC + EFZ Bilan à M3: Bonne amélioration clinique, montée T4 à 300/mm3 Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte  Quelle est votre attitude ? Recommandations OMS 2012 : plus de contre indication à l’EFV pendant les grossesses quel que soit le terme : c’est maintenant le traitement recommandé en 1ère ligne Dans ce cas : aucune modification, rassurer la maman

Emile Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite Cas clinique: Un enseignant de 28 ans, célibataire, a été diagnostiqué séropositif pour l VIH-1 il y a 2 ans, lors d’un dépistage volontaire avec son amie. Il a volontairement quitté son amie après avoir appris que son amie était séronégative alors que lui était séropositive. Depuis, il est déprimé. Depuis quelques semaines il se sent fatigué et a des sueurs nocturnes. L’examen clinique retrouve plusieurs grosses adénopathies cervicales. Sa température est de 37.9. Un frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire est négatif à l’examen direct. Une biopsie cervicale est donc effectuée et celle-ci montre un aspect de nécrose caséeuse. l’adénopathie est la suivante (montrer une diapo) -quel est le diagnostic le plus vraisemblable? -comment prendriez-vous en charge ce patient? -de quels autres problèmes souffrent ce patient? -que lui proposez-vous? Réponses: TB ganglionnaire Ttt antituberculose Soutien psycho-social pour sa dépression

Emile

Emile (2) Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

Comment prendriez-vous en charge ce patient ? Emile (3) Comment prendriez-vous en charge ce patient ? Traitement antituberculose d’épreuve isoniazide 4mg/kg rifampicine 10mg/kg ethambutol 15mg/kg pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à J30)

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Emile (5) Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter d4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) Pas de NVP car association avec rifampicine Possibilités Atripla un cp/j AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg (TDF + 3TC) + EFV 600 mg

Conclusions