Choc anaphylactique au curare de l’accident à l’expertise Pierreclos, 16 juin 2016 Dr Ariane Légaut CH Mâcon

Monsieur G, 54 ans 86kg 1m78 Antécédents : HTA sous TENORETIC, tabagisme actif, néphrectomie droite partielle, coloscopie

1 er temps Urgences le 20/03/2011 : abcès de la marge anale Mise à plat au bloc le 21/03. Consultation pré- anesthésique à l’arrivée au bloc Quel protocole anesthésique proposez-vous ?

1 er temps Urgences le 20/03/2011 : abcès de la marge anale Mise à plat au bloc le 21/03. Consultation pré- anesthésique à l’arrivée au bloc AG : propofol-sufentanyl-tracrium IOT desflurane Suites simples

Mars 2011 : 1 e intervention

2 e temps 12/05 : fissure anale  traitement médical 21/05 : récidive d’abcès. BO programmé pour le 27/05 Qui organise le passage au bloc et comment ?

2 e temps 12/05 : fissure anale  traitement médical 21/05 : récidive d’abcès. BO prévu pour le 27/05 27/05 : – UCA – pas de CPA – PM prescrite la veille sur dossier – Interrogatoire MAR : RAS depuis mars Que fait le MAR ?

2 e temps 12/05 : fissure anale  traitement médical 21/05 : récidive d’abcès. BO prévu pour le 27/05 27/05 : – UCA – pas de CPA – PM prescrite la veille sur dossier – Interrogatoire MAR : RAS depuis mars AG : hypno-ket-dip-suf. IOT Cormack 2 Suites simples

Mars 2011 : 1 e intervention Mai 2011 : 2 e intervention

3 e temps Fin juin : nouvelle récidive d’abcès. Patient adressé pour avis spécialisé à Lyon, RDV prévu le 13/08 21/07 : patient douloureux. Mise à plat programmée pour le 27/07 Qui organise le passage au bloc et comment ?

3 e temps Fin juin : nouvelle récidive d’abcès. Patient adressé pour avis spécialisé à Lyon, RDV prévu le 13/08 21/07 : patient douloureux. Mise à plat programmée pour le 27/07 27/07 : – UCA – pas de CPA – PM prescrite la veille sur dossier et ensuite ?

27 juillet Accueil en UCA : le patient est venu seul avec son propre véhicule, pas d’accompagnant prévu pour le retour Patient revu par le chirurgien, qui confirme l’indication opératoire

VPA à l’entrée du bloc : RAS depuis mai 9h25 : AG propofol 200mg + sufentanyl 25µg D’emblée, VM difficile. Propofol 100mg + sufentanyl 10µg

Laryngoscopie : Cormack 4, pas d’intubation Désaturation à 82% Appel renfort IADE Curarisation : il faut agir vite 9h38 : Célocurine 80mg  IOT facile Auscultation = bronchospasme

EtCO2 = 16, PA imprenable, FC 44, SpO2 69% Éphédrine + atropine Clinique = pâleur + sueurs + ventilation quasi impossible + pas d’amélioration hémodynamique Diagnostic de choc anaphylactique  adrénaline

Réanimation poursuivie pendant environ 1h Bilan allergologique 10h58 : décès

Mars 2011 : 1 e intervention Mai 2011 : 2 e intervention Juillet 2011 : 3 e intervention. Choc anaphylactique. Décès

Post-mortem versant médical Choc anaphylactique aux ammoniums quaternaires confirmé par le bilan Autopsie bloc cœur-poumon : « cardiopathie complexe arrivée au stade de dilatation par l’association de lésions coronariennes, myocardiques et du tissu de conduction atrio- ventriculaire » Biocalytol° délivré le 20 avril

Rappels Données épidémiologiques soumises aux déclarations à l’Organisme de Pharmacoviligance (ANSM) Choc anaphylactique : 1 cas pour actes d’anesthésie 1,5 % des décès totalement imputables à l’anesthésie

Médicaments imputables : – Curares 62,5% – Latex 13,8% – Antibiotiques 6% Parmi les curares : – Célocurine 40% – Vécuronium 25% – Norcuronium 13% – Atracurium 13% – Cisatracurium 0,3%

Avec la Célocurine : – 91% de réactions grade 3 ou 4 – 4,4% de décès Incidence en augmentation – 14,6 cas pour ampoules en 2005 – 26,2 cas pour ampoules en 2011 JLAR 2009 MAPAR 2005 Dauthier Thèse 2014

Post mortem versant famille Famille décousue Fille nécessitant l’intervention d’une psychologue Belle-fille enceinte qui se présente à la maternité dans la soirée avec des contractions…

Expertise phase 1 3 août 2011 : la famille demande le dossier 22 septembre : le dossier est transmis au médecin traitant par le DIM 27 septembre : la famille demande une expertise à la SHAM 6 octobre : la SHAM demande un rapport à l’hôpital 8 décembre : la SHAM désigne un expert

21 février 2012 : « Après étude des éléments en notre possession, nous constatons que ceux-ci sont insuffisants pour nous permettre de prendre une position médico-légale argumentée »

Mars 2011 : 1 e intervention Mai 2011 : 2 e intervention Juillet 2011 : 3 e intervention. Choc anaphylactique. Décès Août 2011 : plainte de la famille Février 2012 : 1 e rapport d’expertise  pas de conclusion

Expertise phase 2 21 février 2012 : saisine d’un 2 nd expert par la SHAM 31 mars : courrier du 2 nd expert demandant un entretien avec l’anesthésiste

10 mai 2012 : 2 nd rapport d’expertise « Conclusion : s’il existe un défaut d’information, celui-ci est sans lien avec le décès qui est la conséquence d’un choc anaphylactique à la Célocurine, imprévisible et survenant dans 6% des cas. » 13 juin : la famille est informée de la conclusion d’aléa thérapeutique, et renvoyée vers la CRCI

Mars 2011 : 1 e intervention Mai 2011 : 2 e intervention Juillet 2011 : 3 e intervention. Choc anaphylactique. Décès Août 2011 : plainte de la famille Février 2012 : 1 e rapport d’expertise  pas de conclusion Mai 2012 : 2 e rapport d’expertise  aléa thérapeutique

Expertise phase 3 29 août 2012 : l’assurance du patient demande une contre-expertise 20 novembre : désignation de 2 nouveaux experts par la CRCI.

Clermont Ferrand 14 janvier 2013

Expertise contradictoire Sont présents : – 2 experts, 1 anesthésiste et 1 cardiologue – la famille au grand complet – avec son avocat – et un anesthésiste-médecin-conseil – l’anesthésiste – avec un médecin de la SHAM représentant le CH

Conclusion des experts 29 mars 2013 L’origine du décès est « dommageable en raison d’un manquement aux règles de l’art, bonnes pratiques et devoirs professionnels » Quel manquement ?

Mars 2011 : 1 e intervention Mai 2011 : 2 e intervention Juillet 2011 : 3 e intervention. Choc anaphylactique. Décès Août 2011 : plainte de la famille Février 2012 : 1 e rapport d’expertise  pas de conclusion Mai 2012 : 2 e rapport d’expertise  aléa thérapeutique Août 2012 : saisine de la CRCI Mars 2013 : 3 e rapport d’expertise  condamnation du CHM

Indemnisation 9 mai 2016 : La SHAM nous informe qu’une somme globale de € a été versée aux différents membres de la famille

Démarche qualité RMM : non réalisable avant la fin des procédures d’expertises A titre individuel, modification des pratiques Modification de l’organisation des consultations pré-anesthésiques : 1geste = 1 CPA

Merci