1 Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à létranger Etat des lieux et perspectives 25 recommandations Dr Jean-Patrick Sales, Directeur de lEvaluation Médicale Economique et de Santé Publique Haute Autorité de Santé

Le paysage de la tarification à lactivité Identification de séjours homogènes en termes de coûts Tarif Outlier bas Outlier haut Détermination de coûts moyens « observés » Chir AMBU Règles spécifiques : « Décote » Autres financements Régulation prix volume Exploiter des niches Raisonner « recettes » Développer une efficience productive Faire évoluer les structures et les processus DS

Le tarif identique CA/chirurgie classique La principale modalité tarifaire retenue dans les pays européens (Autriche, Danemark, Espagne [Catalogne], France, Hongrie, Italie, Royaume-Uni, Norvège, Portugal). Les pays continuant à appliquer une décote sur certains actes sont devenus minoritaires (Allemagne, Suède, Irlande, Pologne). Les modalités de calcul en sont différentes… Considéré comme un incitatif fort : « signal prix » en faveur de la chirurgie ambulatoire 4

Un « signal prix » qui va en samplifiant… 39 ( ) racines en J depuis 2012 Soit 70 % de lactivité ex OQN et 60 % ex DG Soit 77 % de lactivité ambulatoire Racines sans codes J de DMS faible (<2,5j) : suppression des bornes basses… Différence de tarif au plus égale à 25 % du tarif de lhospitalisation complète pour les racines avec code J et niveau 1 mais de DMS < 3j (concept du socle) 5 …mais dont lefficacité est inconnue et la rationalité devient discutable….

Inconvénients Eloignement de la neutralité tarifaire; Effet daubaine, lincitation de vient de moins en moins forte au fur et à mesure que la CA se développe; La lisibilité à moyen terme reste faible; Le champ reste limité (racines et sévérité). Nest pas ciblé sur le « décideur ». 6

Neutralité tarifaire

Les acteurs face à lincitation tarifaire Patient Chirurgien Gestionnaire ES Etat / assureur 8 DECISION TARIF Taux de CA global : 32,7 % en 2007 à 39,5 % en 2011 (+ 6,8 points), TAUX DE CA/TI : 60,4 % en 2007 à 78,2 % en 2011 (+ 17,8 points) Taux de CA global : 32,7 % en 2007 à 39,5 % en 2011 (+ 6,8 points), TAUX DE CA/TI : 60,4 % en 2007 à 78,2 % en 2011 (+ 17,8 points) Même cible que MSAP !!! Contrat ARS DHOS !!!

Efficience allocative La chirurgie ambulatoire réputée moins couteuse pour un résultat médical identique devrait permettre au régulateur/financeur de dégager des marges de manœuvre pour dautres activités. Mais : Le tarif identique est en partie incompatible avec cette logique !! 9

Efficience productive Les établissements qui ont des coûts supérieurs aux tarifs pratiqués vont chercher à les réduire. « concurrence par comparaison » Mais : Le coût moyen nest pas celui des unités les plus efficientes Le tarif identique pénalise plus la chirurgie classique quil ne récompense la chirurgie ambulatoire. L organisation plus efficiente suppose un résultat médical au moins aussi bon et la mise en œuvre des meilleures pratiques. 10

Conclusion Relativiser limportance et limpact de lincitation tarifaire dans lensemble des mesures favorisant le développement de la chirurgie ambulatoire : –Contractualisation ARS –Formation –Recommandations –Information des patients Améliorer son organisation : Privilégier une approche considérant la gestion des flux et la gestion des risques. Les mécanismes dincitations tarifaires sont amenés à évoluer comme ils le font à létranger (Best practice tariff; Bundle payment). 11