L'évaluation psychologique du fumeur Jean-François E T T E R Dr sci. polit., maître d’enseignement et de recherche, privat docent Institut de médecine sociale et préventive Université de Genève E-mail: Jean-Francois.Etter@imsp.unige.ch Cette présentation est disponible sur: http://www.stop-tabac.ch/PPT/PPT2/ Cours pour la capacité parisienne inter-universitaire d’addictologie clinique Paris, 20 janvier 2005

Pourquoi évaluer la psychologie des fumeurs ? Expliquer, décrire (e.g. initiation, dépendance, différences entre groupes). Prédire (arrêt, rechute, sympt. manque, réussite ttt) Prescrire un traitement (pharmacol. ou psychol.) Evaluer l'efficacité des traitements + programmes Légiférer/juger (p. ex. responsabilité juridique des fabricants: dépendance = « impaired free will ») => le choix et le contenu d'un test dépendent de l'objectif poursuivi

Modèles psychologiques Explication du comportement lié à la santé: Health Belief Model (Becker + Janz) Social Learning Theory (Bandura) Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein) Transtheoretical model of change (Prochaska) Relapse prevention (Marlatt + Gordon) Dépendence

Modèle transthéorique du changement Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA) Synthèse d'autres théories 4 composantes, variables modifiables 1- Stades de changement 2- Avantages et inconvénients du tabagisme 3- Confiance en sa capacité à s'abstenir de fumer dans les situations à risque (self-efficacy) 4- Stratégies de changement (=activités et pensées utilisées pour progresser)

Stades de changement Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois) Intention (contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois Préparation (preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt (24 h.) s/ 12 derniers mois Action (action) = a arrêté depuis < 6 mois Consolidation (maintenance) =a arrêté depuis > 6 mois

Distribution des fumeurs par stade, Genève 1996 Etter et al. Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585

Critique au concept de « stade de changement » Stade = 4 éléments différents associés de façon arbitraire et incomplète 1- intention de changer 2- tentatives récentes de changer 3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur) 4- durée du comportement Evaluation incomplète de 4 éléments (fumeurs occasionnels) Catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) => pas de vrais stades Rien ne prouve que le changement se fait par stade Degré de motivation change à court terme (25% changent sur 7 j.) Souvent, l’arrêt du tabac n’est pas planifié à l’avance => pas de stade 3 Les gens sont forcés dans une catégorie par questions à choix multiple Instruments de mesure peu stables, ne donnent pas les mêmes résultats Obstacles au changement devraient être différents selon le stade, mais pas de données convaincantes sur ce point.

Critique au modèle « transthéorique » de Prochaska Modèle simpliste, circularité du raisonnement Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux, hypothèses jamais rejetées Dogmatique, église Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur le bon sens Interventions basées sur ce modèle pas plus efficaces que d’autres (Riemsma, BMJ 2003;326:1175-7). Suppose prise de décision rationnelle, consciente. Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques, dépendance, symptômes sevrage Pas d’intégration de la notion de dépendance. Le tabagisme est traité comme n’importe quel autre comportement (e.g. mammographie). Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant. Contre-productif si interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrits au lieu de traitements efficaces (p. ex. médicaments), lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage.

Attitudes envers le tabagisme Attitude = évaluation favorable ou défavorable du comportement en question (Ajzen) Prédicteur indépendant de l'arrêt du tabac et rechute Peuvent être modifiées par conseils + info Echelle en français: ATS-18 (Addiction 2000;95:613-) 3 dimensions non-corrélées: - inconvénients (santé, prix, odeurs, haleine, les autres) - plaisir de fumer (e.g. "j'adore fumer", gestes) - effets psychoactifs (calme, améliore concentration)

ATS-18: structure factorielle

ATS-18: Conséquences pour conseil anti-tabac Pour modifier score "Inconvénients" => approches cognitives et émotionnelles Pour modifier scores "Effets psychoactifs" + "Plaisir": => traitements pharmacologiques => traitements comportementaux (gestes rituels) => dissocier stimuli (p. ex. stress) et réponse comportemt. Etter JF, et al. Development and validation of the Attitudes Towards Smoking Scale (ATS-18). Addiction 2000;95:613-625.

Capacité perçue à arrêter de fumer (Jarvis et al. BMJ, 2002;324:608)

1995 1969

Connaissances + observance substituts nicotine (NRT) 20% des ex-fumeurs ont utilisé NRT par le passé Information insuffisante sur dépendence et NRT Faible compliance (7 jours, 4 gommes / jour) Giovino (conférence SRNT, 2002) - 50% des fumeurs croient que le nicotine cause le cancer - 50% pensent que l'effet du patch de nicotine est de rendre malade si l'on fume en même temps

Seulement 1/3 des fumeurs pensent (correctement) que le patch de nicotine est moins dangereux que les cigarettes Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

Attitudes envers les substituts nicotiniques (NRT) Echelle = 12 items, 2 dimensions (avantages + inconv.) Associée avec intention d'utiliser NRT + durée utilisation Usage: - screening pour prévenir problèmes observance, - conseil aux fumeurs, - évaluation de programmes Etter JF, Perneger TV. Attitudes toward nicotine replacement therapy in smokers and ex-smokers in the general public Clin Pharmacol Ther 2001;69:175-83).

Opinions sur substituts nicotiniques (NRT)

Self-efficacy (Albert Bandura) = confiance qu'a le sujet dans sa capacité à adopter un comportement donné dans une situation donnée Concept aussi utilisé dans: Ajzen, Prochaska, DeVries Self-efficacy dépend de: expérience passée, influence des autres, état physiologique et conséquences attendues du comportmt Prédicteur modifiable de l'arrêt du tabac et rechute Echelle en français: Etter et al, Addiction, 2000;95:901- 2 dimensions : - stimuli internes (e.g. déprimé, nerveux) - situations / stimuli externes (e.g. avec fumeurs)

Self-efficacy: implications pour conseil aux fumeurs Situations où le risque de rechute est élevé: => aider les fumeurs à identifier ces situations => les entraîner à y faire face sans fumer = prévention rechute => dissocier stimuli / réponse comportementale Etter JF, Bergman MM, Humair JP, Perneger TV. Development and validation of a scale measuring self-efficacy of current and former smokers. Addiction 2000;95:901-13.

Self-efficacy, situations à risque (Addiction 2000;95:901-13) (Stimuli internes) 1- Quand je me sens nerveux(se) 2- Quand je n'ai pas le moral 3- Quand je suis très angoissé(e) 4- Quand je suis fâché(e) 5- Quand je veux réfléchir à un problème difficile 6- Quand j'ai une sensation de manque de cigarettes (Stimuli externes) 7- En prenant un verre avec des ami(e)s 8- Quand je fête quelque chose 9- En prenant un verre de vin, une bière ou un autre alcool 10- Quand je suis en compagnie de fumeurs 11- Après un repas 12- Quand je bois un café ou un thé Options de réponse: Pas sûr(e) du tout = 1; Pas très sûr(e) = 2; Plus ou moins sûr(e) = 3; Plutôt sûr(e) = 4; Tout à fait sûr(e) = 5.

Mesurer le degré de dépendance Plusieurs objectifs => plusieurs définitions + mesures DSM-IV, ICD-10 = consensus d’experts, les définitions évoluent Le concept de dépendance est socialement construit => implications pour les échelles utilisées, pour les décisions politiques, traitements, programmes, etc. Public «habitude» vs. science = trouble chronique du cerveau qui s'exprime par un comportement compulsif Leshner A. Addiction is a brain disease. Science 1997;278:45-7.

DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994) Objectifs DSM-IV = diagnostic, statistique Définition dépendance = pas spécifique au tabac Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes (présent / absent) 3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois Distingue qui est / n'est pas dépendant

DSM-IV : 7 critères pour évaluer la dépendance * 1- Tolérance ( réaction toxique,  doses,  effet) * 2- Syndrome de sevrage si arrêt 3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu) 4- Tentatives d'arrêt infructueuses 5- Temps passé à utiliser / se procurer 6- Néglige ou renonce à activités 7- Utilisation malgré conséquences négatives * Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou sevrage + liste symptômes de sevrage

ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991) ICD-10 et DSM-IV sont compatibles DSM: dép. envers "nicotine"  ICD: dép. envers "tabac" Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois: - désir compulsif d'utiliser la substance - altération de la capacité à contrôler l'utilisation - syndrome de sevrage - tolérance - temps consacré à utilisation, abandon autres activités - consommation malgré conséquences nocives Liste des symptômes de sevrage

Prévalence des critères DSM / ICD de dépendance, 7 études, valeurs médianes (Hughes) Tolérance 46% Syndrome sevrage 59% Usage pour éviter symptômes sevrage 53% Incapable de contrôler 87% Usage plus que prévu 64% Renonce à activités 7% Usage malgré problèmes 51% Beaucoup de temps passé à obtenir, utiliser ou récupérer 29%

Limites de la définition du DSM-IV N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving) -  de versions précédentes DSM - craving = le + spécifique des symptômes de sevrage Validité de la mesure rétrospective de ces symptômes? 3 critères sur 7 : seuil arbitraire Diagnostic dichotomique vs. échelle continue mesurant une ou plusieurs dimensions Poids relatif de chaque critère? (tabac  héroïne)

Interview: CIDI (substance abuse module - OMS) CIDI = Composite International Diagnostic Interview - Entretien clinique standardisé - Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10 - Administré par enquêteurs - Module abus de substances (tabac, alcool, drogues) - Long (tabac = 50 questions)

Interview: DIS (NIMH- USA) DIS = Diagnostic Interview Schedule Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV Présence / absence dép. nicotine (32 questions) Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV 2 facteurs indépendants: - dépendance générale - échec des tentatives d'arrêt Johnson. Addiction 1996;91:583-8

Interview: MINI (en français: INSERM) Rédigé selon DSM-IV = validité de contenu Questions posées = définitions théoriques - compréhension du vocabulaire? Plusieurs idées dans une même question Module nicotine: pas d'étude de validation publiée

Interviews diagnostiques vs. échelles Interviews diagnostiques selon DSM/ICD = utiles pour la clinique, mais pas outils de recherche Diag. dichotomique => il y a une hétérogénéité dans les catégories Il faut: Echelles psychométriques Mesures continues Plusieurs items par dimension

Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991) * 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette 2- Difficile de s'abstenir de fumer lorsque interdit 3- Renonce le plus difficilement à 1ère cig. matin * 4- Cigarettes par jour 5- Fume à intervalles plus rapprochés le matin 6- Fume si malade + au lit  Score 0-10 (seuil arbitraire à 7)  2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine * HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)

Validité du test de Fagerström Le plus utilisé, court, facile à répondre Répandu => permet comparaison entre études Ancien: 1978 (= avant DSM-IV et ICD-10) Création des questions ? (1978: 2 items inadéquats) Réponses Oui / Non : limite la variance Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires Scores + poids relatifs Q + seuils = arbitraires (>7) Alpha de Cronbach faible (<0.4 - 0.7)

FTND vs. DSM-IV (Validité contenu=principale limite!) Tolérance ( cig =effet ou  effet si =cig). indirect (#4) Fume pour diminuer ou éviter manque….. items 1,3,5,6 + quantité + longtemps que prévu......…… non Essaie sans succès d'arrêter.... ................... non Temps consacré à fumer...................….… non Renonce à activités.........................…..…. non Fume malgré connaissance risques....…... possible (#6) Manque si arrêt..................................….... +/- item 2 Symptômes de sevrage.......................…... non Manque => détresse / dysfonctionmt……. non

FTND * cotinine (1 point=58 ng/ml) (n=217)

Validité relative: cotinine

Validité relative: arrêt 7 mois (11%)

Validité du test de Fagerström Items les plus valides: - Cigarettes par jour - Minutes entre réveil et 1ère cigarette variables continues => pas de plancher, capturent plus de variance, donc plus valides Deux items peu valides dans cette étude: - Renonce le + difficilement à 1ère cig. le matin - Difficile de s'abstenir de fumer là où c'est interdit HSI (2 items) aussi valide que FTND (6 items)

Résumé sur la validité du FTND Pas développé avec méthodes psychométriques standard D'importants aspects dépendance ne sont pas couverts Seuil arbitraire FTND = image réductrice de la dépendance Sociologie de la science: FTND occupe le terrain => ne pas se baser seulement sur ce test Utiliser tests développés selon:  théories de la dépendance  méthodes psychométriques Etter JF, et al. Validity of the Fagerström test for nicotine dependence and the Heaviness of Smoking Index. Addiction 1999;94:269-281.

NDSS Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004) 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux) Mais n’inclut pas cig./jour ni minutes 1ère cigarette 5 facteurs,  des catégories DSM-ICD: 1) besoin urgent de fumer 2) priorité (contre autres activités) 3) tolérance 4) continuité (fumer sans interruption) 5) comportement stéréotypé (rythme constant, situations) Associé à cotinine après ajustement pour Fagerström (FTQ) Shiffman. Nicotine & Tobacco Research. 2004;6:327-48.

CDS-12: Cigarette Dependence Scale Validité de contenu selon ICD-10 + DSM-IV 12 items, score unique Version courte à 5 items Test-retest = 0.83 Cronbach alpha = 0.84 Propriétés mieux que FTND (test-retest, alpha, plus sensible au changement, meilleure validité de contenu, meilleure prédiction symptômes de sevrage) Etter et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:359-70 Etter. Drug & Alcohol Dependence 2005 (online, in press) http://www.stop-tabac.ch/pdf/Depend.pdf

Comparaison FTND avec CDS-12 Coeff. Alpha de Cronbach - CDS-12 = 0.91 - FTND = 0.68 Prédiction de l'arrêt du tabac après 1 mois - CDS-12 = 1.97 points p<0.01 - FTND = -0.12 points non significatif Surtout, validité de contenu: FTND omet plusieurs aspects de la dépendance selon liste DSM-IV Etter JF, Drug Alc Dep 2005, in press

Sevrage (withdrawal): échelles Minnesota Withdrawal Form (Hughes & Hatsukami, 1986): 3 facteurs: Humeur, Appétit, Insomnies Wisconsin Withdrawal Scale (Welsch et al. Exp Clin Psychopharmacol. 1999 Nov;7(4):354-61). Smoker Complaint Scale (Schneider 1994) Shiffman-Jarvik Scale (Shiffman-Jarvik, 1976) 5 facteurs: - besoin urgent (craving) - symptômes physiques - stimulation/sédation - symptômes psychiques - appétit Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-.

Minnesota Withdrawal Form, self report Please rate yourself for the period _____ from 0=none, 1=slight, 2=mild, 3=moderate, 4=severe Depressed mood, sad Insomnia, sleep problems, awakening at night Angry, irritable, frustrated Anxious, nervous Difficulty concentrating Restless, impatient Increased appetite, hungry, weight gain Desire or craving to smoke Hughes, Hatsukami, Arch Gen Psychiatry 1986;43:289-94. http://www.uvm.edu/~hbpl/minnesota/2003/Self_Report_1120.pdf

Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), en français Selon DSM-IV et CIM-10 6 dimensions, structure factorielle stable: - Dépression-Anxiété, - Besoin urgent de fumer - Irritabilité- Nervosité-Impatience - Appétit-Prise de poids - Insomnies - Difficultés de Concentration N=3050 Retest après 17 jours Prédiction arrêt, suivi à 41 jours Etter. Nicotine & Tobacco Research 2005 (in press) http://www.stop-tabac.ch/pdf/Depend.pdf

Décrivez ce qu'un fumeur ressent quand il est privé de nicotine (n=404), Genève, enquête postale Nerveux, impatient 288 Irritable, mauvaise humeur, frustré 158 Besoin urgent de fumer 116 Signes somatiques divers 91 Anxiété, peur 72 Stressé 57 Difficultés de concentration 51 Appetit augmenté 48 Deprimé, triste 29 Insomnies, fatigué 26

Fiabilité (reliability)

Rechute après 41 jours: risques relatifs

Diminution scores après 17 jours, ex-fumeurs récents

Scores chez ex-fumeurs ayant arrêté depuis 0-365 jours

Echelle de sevrage CWS-21 Stable (test-retest), structure factorielle robuste Sensible au changement Prédit la rechute Performance comparable à - Minnesota Withdrawal Form - Wisconsin Withdrawal Scale

Mesurer en fonction d’une théorie Conclusion Le choix d'une échelle dépend du but poursuivi Mesurer en fonction d’une théorie Toujours questionner la validité de la mesure utilisée Autres éléments pertinents à évaluer: - dépression (p.ex. CES-D, HAD) - influences sociales (ex. conjoint fume, pressions pairs) - connaissances + attitudes + intentions envers traitements (e.g. NRT, bupropion) - observance du traitement Echelles spécifiques pour adolescents