Ponction durale accidentelle en anesthésie périmédullaire Revue de la littérature Conférences d’actualisation SFAR Protocole du service Le 19/04/2011 Hélène NOUGUE

Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour : a Nordic survey Darvish, Orebro, sweden. Acta Anesthesiologica scandinavica, Janvier 2011 Taux de réponse 93% Registre de complications : 13% Danemark, 24% Norvège et Suède, 43% Finlande et 100% Islande. 32% de péridurale (n=90000) Pas d’étude du volume de sang dans le BP

Ponction durale accidentelle   Danemark Finlande Islande Norvège Suède Total Accouchement 66100 55193 4038 55317 105997 286645 Péridurale 14300 (22%) 26205 (47%) 1725 (43%) 15662 (28%) 32479 (31%) 90371 (32%) Brèche 158 (1.1%) 183 (0.7%) 4 (0.2%) 212 (1.4%) 354 (1.1%) 911 (1.0%) BP 157 (99%) 208 (114%) 4 (100%) 150 (71%) 261 (74%) 780 (86%) Diagnostic et CAT en cas de céphalées post péridurale   Danemark Finlande Islande Norvège Suède Total Critères diagnostisues des céphalées 12 (40%) 21 (70%) 1 (33%) 15 (44%) 22 (48%) 71 (50%) Politique d’information sur les riques de céphalées 24 (80%) 4 (13%) 5 (15%) 2 (4%) 36 (25%) Protocole sur la CAT en cas de céphalées 12 (41%) 7 (23%) 26 (57%) 60 (42%)

Traitement des céphalées : Caféine 50%, paracétamol, AINS, dextropropoxifène, sérum physiologique ou dextran en péridural, sumatriptan, théophylline. Délai avant BP :

Rarement pour 1re ou 2ème BP Blood Patch   Danemark Finlande Islande Norvège Suède Total >75% réussité du 1re BP 17 (63%) 18 (62%) 2 (67%) 27 (79%) 35 (76%) 99 (71%) Réalisation d’un 2ème BP si besoin 25 (86%) 22 (76%) 27 (59%) 103 (73%) Utilisation IRM : Rarement pour 1re ou 2ème BP 28% avant 3ème BP, 65% pas de consultation neurologue avant 3ème BP   Danemark Finlande Islande Norvège Suède Total Programme de formation à la péridurale 15 (52%) 9 (31%) 2 (67%) 10 (29%) 12 (27%) 48 (34%) Réalisation de la péridurale par un spécialiste dans plus de 50% des cas 18 (60%) 19 (63%) 16 (47%) 28 (61%) 83 (58%) Apprentissage des péridurales en dehors de l’obstétrique 19 (83%) 26 (90%) 1 (50%) 27 (97%) 36 (80%) 109 (86%) Utlisation de simulateur pour apprentissage de péridurale 7 (25%) 2 (7%) 1 (3%) 3 (7%) 13 (9%) Nécessité de mettre en place un programme d’apprentissage 14 (52%) 14(56%) 3 (100%) 18 (56%) 22 (48%) 71 (53%)

The management of accidental dural puncture durng labour epidural analgesia : a survey of UK practise Baraz, Cardiff, UK. Anesthesia Juillet 2005. Taux de réponse 71% 85% des hôpitaux ont des protocoles, 8% en cours d’écriture (vs 58% en 93) Après une brèche : -28% cathéter intrathécal -41% nouvelle péridurale (étude de 93 nouvelle péri 99%) -31% au choix

Mesures prophylactiques après brèche : -Durant le travail : rien : 69% limité le temps de la 2ème partie du travail : 18% éviter les efforts d’expulsion : 11% (vs 47% en 93) -Après l’accouchement : Hydratation excessive : 91% Antalgiques palier 1 et 2 : 83% Laisser cathéter intrathécale 18 à 36h : 15% Bolus cristalloïde dans cathéter de péri: 13% Repos au lit 24h : 12% (mobilisation rapide 75% vs 30% en 93) Cristalloïde continue dans cathéter de péri: 5% Sang dans cathéter avant ablation : 2% BP prophylactique <24h : 1% (vs 9% en 93)

Délai mobilisation après accouchement en cas de brèche : -Dès que possible 75% - 6h : 5% - 12h : 8% - 24h : 12%

Raisons pour cathéter intrathécal (1% en 93 vs 59%) - Eviter autre brèche 76% - Analgésie immédiate 75% - Réduit incidence et/ou sévérité des céphalées 58% - Seulement pour cas difficiles (obésité, tentatives multiples) 24% Cathéter intrathécal retiré après accouchement 72% car risque de mauvais usage 68% et risque infection 60% 28% garde cathéter 18 à 36h pour diminuer risque céphalées

Traitement des céphalées : -71% traite par autres moyens avant BP -26% BP dès que diagnostic fait -3% variable Autres moyens : Hydratation excessive 93% Antalgiques non morphiniques 96% Caféine 30% Sumatriptan 14% Morphiniques 11% ACTH IM 4% Theophylline 3% Hydrocortisone IV 1% Ceinture abdominale 0,6%

Information au patiente avant BP : - 59% expliqués risque de nouvelle brèche et retour douleur - 30% un risque sur 2 - 11% aucun risque Consentement pour BP : 57% verbal et 43% écrit Examens avant BP : -98% température -46% leucocytes -44% hémocultures -6% hémostase et consultation neurologue Lieu du BP : -59% salle d’op et 41% service maternité

94% repos au lit <4h, 7% hospitalisation >24H Conseils après BP : 4% prospectus - Contacter hôpital si céphalées reviennent 85% - Eviter effort intense 30% - Appeler si inquiétude 24% - Eviter porter charge lourde 18% - Revenir à l’hôpital si douleur revient 12% - Revenir si engourdissement ou faiblesse 11% - Revenir si fièvre 9% - Conseil sur prise de laxatif 9% - Hydratation excessive 6%

Surveillance post-BP après soulagement réalisé systématiquement : 56% : 47% par téléphone seulement 31% rendez-vous consultation externe 17% par sages-femmes Si échec du 2ème BP : 92% poursuivaient examens - 71% consultation neurologue et 4% PL - Scanner 46% et IRM 33%

Comment diminuer incidence brèche : - Mandrin liquide pour perte résistance 69% - Audit régulier 53% - Au moins 18 mois d’expérience pour anesthésiste responsable 38% - Passer la main après 2 tentatives de péri 37% - 5-10 péri supervisées pour débutants - Utilisation 18G Tuohy 12%

Meningeal (Postdural) Puncture Headache, Unintentional Dural Puncture, and the Epidural Blood Patch : a National Survey of United States Practice Harrington, Billings, USA. Regional anesthesia and pain Medicine, Sept-Oct 2009 Après brèche : Réalisation d’une péri à un espace différent :73,4%, cathéter intra-thécal : 18,5%, abandon ALR 0,41% Si cathéter intrathécal, ablation immédiatement après accouchement 56,5% et seulement 3,4% le laisse 24h Ttt prophylaxie : hydratation excessive IV et PO et repos au lit. BP prophylactique 10% et serum phy péridural 12%. Ttt curatif : hydratation excessive IV ou PO, BP, caféine PO ou IV, antalgique non opioïde, repos au lit.

Procédure BP très variable sauf sur quantité (16-20ml pour 67%) Délai 1re BP: <2h 13%, 2à24h 28%, 24à 48h 44%, 48 à 72h 11%, >72h 3%. Délai 2ème BP : immédiatement 27%, à 24h 52%, à 48h 19% Décubitus dorsal : <30min 29%, 30-60min 46%, 1 à 2h 17%, >2h 8,6% Les alternatives au BP sont rarement utilisées (5% utilisé un autre produit que sang ou serum phy) Peu de protocoles pour CAT en cas de brèche, BP ou ttt des céphalées, en moyenne protocole dans 15% d’établissements (sauf hôpitaux universitaires 25%)

Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department M. Van de Velde, Leuven, Belgique Octobre 2008, International journal of obstetric anesthesia.

0,5% de brèches 61% de céphalées cathéter intrathécal et 52% nouvelle péridurale

Conclusion Incidence céphalées post ponction durale : -pas de différence péridural, péri-rachi ou rachi -pas de différence taille aiguille pointe-crayon (27/29 gauge) -pas de différence entre cathéter intrathécale et nouvelle péridurale à un espace différent Blood-patch (fait à 68h en moyenne) céphalées apparition toujours avant 72h -15% 2ème nécessaire -caféine peu efficace -toutes les patientes sont sorties soulagées-> efficacité+++

Singh, Pittsburgh, USA Aout 2009, Scientific world journal A 5-Year Audit of Accidental Dural Punctures, Postdural Puncture Headaches, and Failed Regional Anesthetics at a Tertiary-Care Medical Center Singh, Pittsburgh, USA Aout 2009, Scientific world journal 40894 anesthésies obstétricales => 765 complications - 29856 péridurales => 2,01% - 5939 rachi => 1,68% - 4334 autres => 1,20%

Complications les plus fréquentes : - brèches 300 cas => 0,73% - Céphalées 201 cas =>0,49% - Echec anesthésie 264 cas => 0,65% Facteurs de risques : - Obésité - péridurale - accouchement voie basse - expérience opérateur (exclusivement pour le nombre de brèche)

Formation pratique pour les résidents : Pourcentage de taux de complication selon niveau de formation   Resident Anesthesiologist p Brèche 1.65% 0.92% <0.01 1re année 0.33% 2ème année 0.87% 3ème année 0.45% Céphalées post ponction 0.81% 0.91% 0.50 Echec ALR 1.01% 1.04% 0.87 Formation pratique pour les résidents : -1re partie : cours sur vidéo, description kit de péri et rachi, position correct du patient, technique de pose, injection continue ou PCA -2ème partie : quizz pour vérifier compréhension des cours -3ème partie : séance pratique avec simulation de pose supervisée par anesthésiste

Post Dural Punsture Headache Following Combined Spinal Epidural or Epidural Anaesthesia in Obstetric Patients Van de Velde, Leuven, Belgique, Anaesthesia and intensive care, déc 2001 Survenue de céphalées est de 0,44% dans les blocs périmédullaires Pas de différence significative entre les techniques utilisées (rachi-péri combiné 0,43% ou péridural 0,45%) ni entre l’utilisation d’une aiguille pointe-crayon 27 ou 29 gauge ( 0,29 vs 0,48%)

Conférences d’actualisation SFAR 1997 (Diemunsch) et 2001 (Viel) Brèches dure-mériennes plus fréquente des complications 0,26% à 2% CAT : soit péridurale à un niveau sous-jacent avec dose test, fractionnement dose et test d’aspiration +++ Soit rachianesthésie par Tuohy ou pose cathéter intra-thécal

Mesure préventives prouvées Tuohy plus fine possible Pas de mouvement de rotation dans espace péridural Biseau parallèle aux fibres dure-mériennes Cathéter intra-thécal > ou = à 24h BP prophylactique : résultats inconstants selon études

Céphalées post brèche dure-mérienne : - Mécanisme : hypotension intra-thécale entraînant =>déplacement du cerveau vers le bas en orthostatisme =>une vasodilatation cérébrale réflexe et une aggravation par compression des veines jugulaires 90% avant J3 Signes d’accompagnement : rigidité de la nuque, malaise, vertiges, troubles auditifs/visuels, N/V Plus fréquents et plus sévères avec péri que rachi Surviennent dans 86% des brèches objectivées Penser au diagnostics différentiels : migraine, méningite septique /aseptique, thrombose veineuse cérébrale, pneumatocèle, pré-éclampsie

Traitement céphalées : Si modérées : repos lit/hydratation/antalgiques/ caféine Si sévère => Blood patch (DiGiovanni et Dunbar en 1970) 90% succès au 1re et 95% succès au 2ème Espace sous-jacent ou même niveau, jusqu’à 20-30ml injecté ou gêne Surveillance 2h en décubitus dorsal CI : sepsis, trouble hémostase (VIH n’est pas une CI) Alternative : sérum physiologique isotonique en DU ou 15ml/h ou Dextran 40ml

Les controverses : BP prophylactique : Ne diminue pas le nombre de BP thérapeutique. Trivedi. Headache prevention following accidental dural puncture in obstetric patients. J Clin Anesth 1993 Diminue de 87à 5% le nombre de céphalées. Leighton complication following prophylactic blood patch: spinal or subdural anesthesia? Anesthesiology 1991. Risques de complications neurologiques Délai de réalisation du BP - <24h : 71% échec; >24h : 4% échec (Loeser Anesthesiology 1978 ). Attendre 24h au moins pour la recherche d’étiologie et jusqu’à 2 ans après!

Autres complications rares des brèches : Atteinte nerfs crâniens, cécité, convulsions Hématome sous-duraux intracrâniens Séquelles à long terme : céphalées, cervicalgie Risque de seconde brèche augmentée (4%) mais pas de diminution d’efficacité de la péri

Les points incertains : Le délai pour la réalisation du BP La quantité de sang autologue nécessaire pour le BP (seule certitude >10 ml) Etude sur les autres traitements

Protocole du service BP prophylactique non prouvée et risque de séquelles neurologiques (décrites dans des case report) Traitement alternatif au BP à expliciter : hydratation correcte, caféine, antalgiques (AINS) Information à la patiente avant BP : risque de nouvelle brèche et réapparition de la douleur (nécessité 2ème BP), et conseils après BP : appel hôpital si céphalées, faiblesse,… (Document écrit à remettre au patient?)

Protocole du service Surveillance post-BP : même surveillance qu’une anesthésie péridurale. Contacter à distance les patientes : évolution symptomatologie. Téléphone, consultation? Récidive céphalées (2ème BP) : consultation neurologue et imagerie

Information et formation Pose du cathéter intrathécal à évaluer (incidence, pratiques des MAR à ce sujet) Formation des internes sur la conduite à tenir en cas de brèches

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