Prise en charge de l’ascite réfractaire François Durand Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon

Ascite réfractaire et cirrhose Définition Traitement diurétique maximal Spironolactone 400 mg/j + furosémide 160 mg/j + régime désodé Pendant au moins 1 mois Pas de réponse Perte de poids < 0,8 kg/j Réapparition de l’ascite Grade 2-3 en 4 semaines Complications liées aux diurétiques Insuffisance rénale Hyponatrémie Encéphalopathie Cirrhose Ascite 50% à 10 ans Ascite réfractaire 5-10% / an Moore KP et al. Hepatology 2003; 38: 258

Traitement de référence Arrêt des diurétiques Si effets secondaires Ou si natriurèse < 30 mmoL/j Ponctions évacuatrices « à la demande » Examen cytobactériologique systématique Expansion volémique Si volume > 5 L  Albumine 8 g/L d’ascite évacuée Si volume < 5 L  idem… Si concentration de protéines < 15 g/L Norfloxacine au long cours (400 mg/J) EASL Guidelines. J Hepatol 2010; 53: 397.

Dysfonction circulatoire post-paracentèse Réduction de la volémie « efficace » Paracentèse p T0 J6 <0.05 Activité rénine (ng/mL/hr) 9 28 Aldostérone (ng/dL) 109 187 Norépinéphrine (pg/mL) 752 1223 Résistance vasculaire systémique 1484 1295 Gradient de pression sinusoïdal (mmHg) 19 22 Créatinine (mg/dL) 0,93 1,26 Réduction de l’espérance de vie Ruiz de Arbol L et al. Gastroenterology 1997; 113: 579.

Ascite réfractaire: survie Gines P. N Engl J Med 2004; 350: 1646.

Ascite réfractaire: alternatives Shunt péritonéo-jugulaire Diurétiques + vaptans TIPS Transplantation hépatique Pompe-péritonéo vésicale

TIPS: conséquences Pré TIPS 5 min 1 an Gradient hépatique (mmHg) 24 10 Débit cardiaque (L/min) 7 11 Débit rénal (mL/min) 0,2 0,5 Résistance systémique 1168 1225 1574 Rossle M. J Hepatol 2013; 59:1081.

TIPS : Résultats Méta analyse de 4 essais contrôlés (données individuelles) TIPS Paracentèse p Patients 149 156 MELD 12,5 12,2 ns Pas d’encéphalopathie initiale 80% 91% Persistance de l’ascite 42% 89% 0,0001 Mortalité sans TH (3 ans) 38% 29% Episodes d’encéphalopathie sévère 0,68 0,24 0,008 Salerno F et al. Gastroenterology 2007; 133: 825

Paracentèse vs TIPS Paracentèse TIPS Contraignant Avantages Mais: Hôpital de jour / 1-3 semaines Coûteux Perfusions d’albumine Dénutrition Ascite hémorragique Syndrome hépatorénal Antibioprophylaxie Souches résistantes Avantages Contrôle de l’ascite (60-80%) Amélioration de l’autonomie Etat nutritionnel  Fonction rénale améliorée Mais: 1. Pas de bénéfice de survie 2. 25-30% d’encéphalopathie 3. Insuffisance cardiaque: contre indication 4. MELD > 15-18: contre indication

Ascite réfractaire: alternatives Shunt péritonéo-jugulaire Diurétiques + vaptans TIPS Transplantation hépatique Pompe-péritonéo vésicale

Transplantation hépatique Meilleure option à long terme Régression de l’ascite Amélioration significative de l’espérance de vie Amélioration significative de la qualité de vie 184 patients transplantés à Beaujon 2009-2013 Cirrhose et ascite réfractaire: 82 Cirrhose sans ascite réfractaire: 102

Ascite réfractaire: accès à la transplantation Cirrhose groupe O Cirrhose groupe A Ascite réfractaire

Ascite réfractaire: accès à la transplantation Patient # 1 Patient # 2 Patient # 3 Ascite réfractaire + Bilirubine (µmol/L) 25 150 INR 1,2 2,5 Créatinine (µmol/L) 90 200 MELD 10 18 33

Ascite réfractaire: facteurs pronostiques 174 patients avec ascite réfractaire. Mortalité à 1 an : 55% Facteurs prédictifs de mortalité en analyse multivariée Variable HR p Child-Pugh 1,43 <0,001 Hyponatrémie/diurétiques 2,11 0,001 β-bloquants 2,04 Fréquence des paracentèses 1,42 MELD score: pas de valeur pronostique Sersté T et al. J Hepatol 2012; 57: 274.

Ascite réfractaire et MELD < 15 (20)= exception au score Contexte de pénurie de donneurs : incitation aux alternatives (TIPS) Critères : Pas de carcinome hépatocellulaire Ascite réfractaire correspondant à la définition consensuelle Tous les critères Contre indication au TIPS Thrombose extensive, encéphalopathie Rupture de hernie ombilicale Soumis aux experts de l’Agence de la Biomédecine Accès à la greffe Score équivalent à un MELD 28 en 6 mois

Ascite réfractaire: alternatives Shunt péritonéo-jugulaire Diurétiques + vaptans TIPS Transplantation hépatique Pompe péritonéo-vésicale

Autre alternative: pompe péritonéo-vésicale Un cathéter péritonéal Un cathéter vésical Pompe interposée placée en sous cutané Chirurgie sous AG Evacue l’ascite vers la vessie Ascite éliminée avec les mictions Capteurs de pression Arrêt si pression intra-abdominale basse 10-30 mL toutes les 10-15 minutes A l’arrêt la nuit Recharge de batterie « wireless » Alfa pump

Pompe péritonéo-vésicale Etude pilote : 40 patients A : Nombre de paracentèses/mois B : Volume d’ascite / paracentèse T0 3 mois Pression artérielle (mmHg) 85 ± 10 84 ± 12 Albumine (g/L) 32 ± 5 30 ± 4 Natrémie (mmol/L) 136 ± 5 133 ± 6 Créatrinine (µmol/L) 106 ± 33 123 ± 63 Bellot P et al. J Hepatol 2013; 58: 922.

Ascite « pleurale » Rare Passage d’ascite dans la cavité pleurale ± Solution de continuité diaphragmatique Epanchement droit > gauche Hypoxémiant si abondant Hypoxémie = ponction Ponctions répétées: mortalité élevée Pneumothorax Hémothorax Drain pleural en aspiration Comment le retirer ? Indication de transplantation rapide

Ascite pleurale: en attendant la transplantation?

Conclusions Ponctions évacuatrices + albumine Traitement classique mais pas « démodé » Contraignant pour le patient Attention aux β-bloquants TIPS: alternative plus « moderne » Contrôle de l’ascite dans la majorité des cas Pas de bénéfice de survie, risque d’encéphalopathie Limité par la gravité de la cirrhose

Conclusions Transplantation Ascite réfractaire: pourquoi ? Meilleure option à long terme MELD: score peu adapté Nécessité d’un bonus Seulement si les alternatives sont impossibles Contre indication au TIPS Ascite réfractaire: pourquoi ? Traitements innovants si : Meilleure compréhension des mécanismes Prise en charge des cofacteurs