Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com

La maladie coronaire 7.2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA

Annual event rates in stable CAD outpatients is high Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up Non-fatal MI 1.4 UA 6.44 CABG 1.4 3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been hospitalized within a year PCI 3.8 Beyond its economical impact, CAD can also trigger a certain number of cardiovascular events. In the REACH registry gathering over 38 000 stable CAD outpatients the main registered clinical events were unstable angina, chronic heart failure and myocardial infarction. Overall, 3 of 20 patients with established CAD presented a major event or had been hospitalized within a year. CHF 4.9 CV death 1.8 Death/MI/ Stroke/Hosp* 15.2 5 10 15 PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.

Angor stable : pronostic à 2 ans Framingham Heart Study - 1993 Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555

Maladie coronaire stable Sténose de plus de 50 % si tronc commun Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires Episodes réversibles d’ischémie Peut s’agir de situation en post SCA SCA à très faible risque L’ischémie silencieuse

Mecanismes Obstruction artérielle Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale) Dysfonction de la microcirculation Dysfonction VG ( hibernation ) Mécanismes multiples

Eliminer … Une anémie Une hypertension Une cardiomyopathie obstructive Un rétrécissement aortique Une arythmie

L’angine de poitrine Inconfort thoracique…

Types de douleurs thoraciques ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

La probabilité clinique pré test ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Dc non invasif Niveau de probabilité ECG Test biochimiques HolterECG : Arythmies ?? Echo cœur EchoDoppler des TSA Rx du thorax

Echographie Doppler ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Le Holter rythmique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Tests biochimiques Hb TSH Glycémie , glycémie post prandiale , HBA1C Bilan lipidique Bilan rénal Troponine si suspicion d’angor instable CRP hs ( Pc)

Gestion initiale du Dc en cas de douleurs thoraciques ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

ECG d’effort Sensibilité : 50 % Spécificité : 90 % Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 % Intérêt Pc Evaluer un traitement Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

L’ECG d’effort : moins efficace BBG Pace maker WPW HVG Anomalies électrolytiques Arythmie Digitaliques La femme

Autres examens Echo d’effort Echo dobutamine + ou – contraste Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol Scinti au technétium Scinti avec stress pharmacologique PET scann( moins souvent ) IRM de stress IRM de perfusion Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT , PET/CMR

L’imagerie de stress ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Le coroscanner Patient à faible risque Score calcique ( Agaston score ) Au moins 64 barrettes RRS moins de 65b/min Sensibilité à 95-99 % Specificité à 64-83 % Stents ??( artefacts ) Pontages ++

Angiocoroscanner ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Sensibilité et spécificité des differents examens ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Les tests non invasifs dans la gestion de la douleur thoracique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Indication des tests chez le patient asymptomatique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

La coronarographie Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote ) Apres une forte probabilité Voie radiale La FFR est suggérée

FFR lors de la CORO Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine FFR >0.80 : TTT médical meilleur FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie positif : revascularisation

Stratification du risque Evaluation clinique Fonction VG (FE < 50 % ) La réponse au tests de stress L’anatomie coronaire

Les elements Pc dans l’angor stable Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151

Stratification du risque ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Gestion de l’angor en fonction du niveau de risque ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Angor avec coronaires « normales » Angor avec test d’ischémie positif Atteinte microvasculaire Echo dobutamine Injestion d’adenosine Injection d’acetylcholine Spasme Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa Test de provocation à l‘acétylcholine ou à l’Ergonovine

Traitement non pharmacologique Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Traitement pharmacologique Les buts Diminuer les symptômes Diminuer la morbi mortalité

Les approches thérapeutiques dans l’angor stable Augmenter l’apport en O2 Nitrates Inhibiteurs calciques Diminuer la consommation en O2 Bêtabloqueurs Et l’approche métabolique Trimétazidine Levée de la sténose

Traitement pharmacologique Les dérivés nitrés à action courte Les dérivés nitrés à action longue Les Beta bloquants Moins 30 % de mortalité en post IDM Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol Les inhibiteurs calciques Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine Ischémie et HTA Association aves les BB

Traitement pharmacologique Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB Aussi efficace que les BB et les IC En association aux BB si FC >60 /min Nicorandil Diminue les événements CVx de 14 % Peu stabiliser les plaques

Traitement pharmacologique La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique Aussi efficace que les bétabloquants Sans effet sur la FC et la PA Améliore le seuil d’ischémie à l’effort

Médicament pour la prévention des événements Aspirine 75-150 mg /j Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à l’aspirine Bithérapie : n’est pas recommandée systématiquement Seulement si très haut risque d’evenements ischémiques Statine IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC ARA II si mauvaise tolérance des IEC Eviter les AINS ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Stratégie thérapeutique en cas de maladie coronaire stable ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

La revascularisation par angioplastie Mortalité < 0.5 % Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé , ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Angor stable : pronostic à 4,6 ans COURAGE - 2007 Traitement Médical ‘Optimal’ Angioplastie + TM ‘O’ 1.0 0.9 0.8 0.8 Survie sans infarctus du myocarde 0.7 Pronostic à 4,6 ans Décès ou IdM : 19% Décès : 8% SCA : 12% P = 0.62 0.6 0.5 0.0 1 2 3 4 5 6 7 Années Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-1516

TTT medical Vs PCI Mortalité toute cause Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

TTT medical Vs PCI mortalité cardiovasculaire Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

TTT medical Vs PCI incidence des IDM Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

Revascularisation Vs TTT médical Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation

Angioplastie ou Pontage ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Lésion du tronc commun ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

3 cas particuliers

Le cas de la femme La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans plus tard chez la femme Symptômes moins spécifiques Plus de complications procédurales ( mortalité , AVC , IDM Plus de complications après pontage Souvent des lésions moins obstructive que chez l’homme Adopter une approche conservative

Le patient diabetique Mortalité 2 a 5 fois plus élevées Objectif HBA1C < 7 % Pas de recommandations à bilanter les patients diabétiques asymptomatiques PCI : Patient diabétique avec un seul vaisseau Pontage : Diabétique avec multivaisseaux Intérêt de la Heart team

Les sujet agé Plus de comorbidités Souvent sous traités Symptômes atypiques Souvent référés pour l’angioplastie que pour pontage Plus de complications post procédurales

Conclusion Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie