I.R.C. terminale Au Maroc Enjeux de santé publique Benyounès Ramdani Service de Néphrologie CHU Ibn Rochd, Casablanca benyounsramdani@gmail.com Agadir 30 mars 2012

Problématiques de l’I.R.C.T au Maroc Deux changements essentiels : A- Engagement gouvernemental / Autorités sanitaires ~ Année 2000 Ouverture des centres de dialyse P.e.c / Ministère de santé Elargissement couverture sociale ~ 40% Registre marocain de l’IRCT « Magredial » Partenariat Public-Privé Projet ABM – MS/Financé par AFD : promotion de la greffe d’organes et SAMU

Problématiques de l’I.R.C au Maroc B- Changement type maladie responsable d’IRCT : Diabète HTA  Nombre patients en IRC à prendre en charge  Vulnérabilité: coût de PEC élevé Intérêt prévention: Etude Maremar Transplantation rénale (+++)

Augmentation de la fréquence de l’IRCT Nbr. De patients Projection 95% IC 700 600 500 Nbr. patients dialysés ( milliers) 400 300 520,240 281,355 200 243,524 100 r2=99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

1 065 000 dialyés dans le Monde 90 % vivent aux EUA, Japon et Europe, dont la population représente moins de 20% de la population mondiale. 3 500 PIB 3 130 Population 3 000 IRCT 2 500 2 212 2 000 1 584 1 500 1040 876 936 1 000 352 134 272 500 Niveau économique élevé Niveau économique moyen niveau économique faible

IRCT dans le cadre de l’AMO - CNOPS

Maladie Rénale Chronique/IRC: Cadre nosologique et classification

- Définition Nouveau cadre nosologique englobant toutes les situations à risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique terminale Nouvelle classification basée sur une bonne évaluation de la fonction rénale: DFG estimé  5stades

Stades de la maladie rénale chronique selon la NKF Stade I Lésions rénales avec DFG normal ou  Stade II Lésions rénales avec  Modérée DFG Stade III Modérée DFG Stade IV sévère DFG Stade V Insuffisance Rénale Terminale 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 DFG (mL/min/1.73m2) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

Concept de la maladie rénale chronique L’insuffisance rénale chronique est définie par DFGe ≤ 60 ml/min/1.73m² pendant plus de 03 mois  avec ou sans marqueurs de MRC : 3° stade MRC DFG > 60 ml/min/1.73 m²  130 ml/min/1.73 m² Nécessité de marqueurs de la MRC

Marqueurs d’atteinte rénale Microalbuminurie Albuminurie peu importante et non détectée par les méthodes traditionnelles de mesure ou de dépistage (bandelette) de la protéinurie. Macroalbuminurie ou Protéinurie Elle peut être recherchée à la bandelette urinaire, en cas de positivité, elle doit être confirmée et quantifiée Hématurie Elle est recherchée à la bandelette urinaire et confirmée par la cytologie urinaire quantitative. Leucocyturie Anomalies morphologiques à l’échographie asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. ANAES. Septembre 2002.

Éléments diagnostiques de la MRC Lésions  DFG Perte rénale Estimation du débit de filtration glomérulaire Formule de Cockroft & Gault Formule MDRD Formule CKD-EPI Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41. Levey A.S. & al. Ann Intern Med 2006;145(4):247–54. Levey A.S. & al. Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9): 604–612.

La population à risque de développer une MRC Facteurs de risque : Diabète HTA Obésité > 30 Kg/m2 Maladie cardio-vasculaire Age sup à 60 ans Antécédents familiaux de diabète, d’HTA ou d’insuffisance rénale chronique Uropathies obstructives Maladie de système Médicaments néphrotoxiques Bas poids de naissance < 2.5 Kg Episodes d’insuffisance rénale aiguë

Données Epidémiologique de L’IRCT et Progression de l’offre de soins au Maroc

MAGREDIAL Registre National de l’Insuffisance Rénale Chronique Terminale Partenariat Ministère Santé (DHSA) Communauté des Néphrologues (SMN & ANM) Objectifs: Planification Amélioration des pratiques médicales Améliorer la prise en charge Démarrage: État des lieux: Avril 2005 4 premières régions: 2007

Patients traités par dialyse (Maroc, 2005) Ratio patient / générateur* 4 845 patients dialysés* Prévalence: 162,09 pmh* * 113 centres / 114 Source: Registre Magredial (Registre National de l'IRCT)

Patients traités par dialyse (Maroc, 2005) 162,1 pmh Source: Registre Magredial (Registre National de l'IRCT)

Evolution de l’offre en hémodialyse 1980 : 2 centres dont 1 public 1990 : 24 centres dont 7 publics 2000 : 82 centres dont 23 public 2009 : 145 centres dont 62 publics 2010: 170 centres dont 87 publics Patients prévalents en dialyse Source: DHSA

Typologie des patients IRCT au Maroc

Gharb Chrarda Bni Hssen Tanger Tetouan Gharb Chrarda Bni Hssen Rabat Salé Zemmour Zaer Grand Casa

Figure 1 : Distribution par classe d’âge des cas en suppléance

Tableau 7 : Pourcentage des cas prévalents par mode de couverture sociale et par région  GC RSZZ GCBH TT TOTAL Mutualiste (1) 38,7% 65,2% 66,7% 34,2% 48,0% Assurance privée (2) 6,4% 3,2% 1,5% 1,4% 4,0% Aucune (3) 0,0% 25,4% 24,4% 63,7% 23,9% Autres (4) 54,9% 6,2% 7,4% 0,6% 24,2%

Distribution des cas prévalents en dialyse selon la maladie rénale initiale ( REIN vs Magredial 2007)

Distribution des malades prévalents en suppléance par maladie rénale initiale et selon la tranche d’âge (2007, GC-RSZZ-GCBH-TT)

Patients prévalents en thérapies de suppléance rénale Nombre pmh

Incidence de l’IRCT traitée (pmh) * Maroc: Région Tanger-Tétouan 2008, Région Oriental 2009 (Registre Magredial) 27

Néphropathies causales chez les patients incidents en dialyse, 3 régions marocaines

Néphropathies causales chez les patients incidents en 2008 Casablanca, 11 centres de dialyse Hellal K. et al. 8ème Congrès National de Néphrologie, Mars 2010, Agadir

Figure 5 : Répartition selon le nombre de comorbidités chez les prévalents selon les groupes d’âge

Anémie

Tableau 34 : le taux de l’hémoglobine avant le premier traitement par région de prise en charge HB0 g/dl GC RSZZ GCBH TT Nation MIN 2,12 3,30 6,00 3,70 Q 1 7,00 8,00 MED 8,40 9,00 8,10 Q 3 9,90 9,80 9,20 9,50 MAX 15,10 15,00 13,90 13,40 MOY 8,44 8,07 9,03 8,06 8,25

Pourcentage des prévalents selon le taux d’hémoglobine avant & en dialyse (7 régions, 2009, Nb: 4588 prévalents ) ID: 42,9% ID: 11,5% Registre Magredial

Médiane: 7,6 g/dl – EPO: 3,8% Médiane: 9,5 g/dl – EPO: 33,3% Répartition des valeurs d’hémoglobine (Hb) avant et après initiation de la dialyse Région de l’Oriental – Décembre 2009 ID: 51,8% Médiane: 7,6 g/dl – EPO: 3,8% ID: 9,1% Médiane: 9,5 g/dl – EPO: 33,3% N. Khanfri & M. Mbarek, 1ère Journée Magredial, 16/09/2011, Rabat

Tableau 35 : Pourcentage des prévalents traités par Agent Stimulant de l’Erythropoïétine par région   EPO 0 GC RSZZ GCBH TT Nation OUI 1 2,9% 0,0% 0,1% 1,2% NON 2 63,4% 5,2% 26,1% NP 33,7% 100,0% 94,7% 72,8%

Troubles minéraux et osseux

Enquête multicentrique Six centres d’hémodialyse Objectifs : - Évaluation des TMO-MRC stade 5D (K-DIGO) - Modalités de surveillance et la prescription thérapeutique

Echantillon : 353 hémodialysés Centres d’hémodialyse : Caractéristiques Echantillon : 353 hémodialysés Centres d’hémodialyse : Grand Casablanca : 3 C. privés, 1 CHU, 1 CHP Béni-mellal : 1 C. privé Période : Mai-Octobre 2011 Moyenne d’âge : 50,8 ± 15,6 ans (11-86) Sexe Ratio = 1

RESULTATS NEPHROPATHIE CAUSALE

Ancieneté en hémodialyse : 82,2 ± 76,2 mois (2-288) RESULTATS Ancieneté en hémodialyse : 82,2 ± 76,2 mois (2-288) Hémodialyse : 10,9 ± 1,8 H/semaine Abord vasculaire : 95,8% FAV Bain d’hémodialyse : 1,25-1,5 1,75

RESULTATS Moyenne Extrêmes Ca mg/l 88,15 ± 16,76 59 – 140 Ph mg/l Bilan Ph-Ca Moyenne Extrêmes Ca mg/l 88,15 ± 16,76 59 – 140 Ph mg/l 46,2 ± 16,54 15,2 – 102 PAL UI/l - PTH pg/ml 2ème/3ème G 479,57 ± 496,11 0,1 – 2915 25OH-D ng/ml 14 – 36,8 Hb g/dl 9,82 ± 2,26 5,6 – 15,3 Ferritine mg/l 264.22 ± 526.88 1,3 – 6600

RESULTATS 25OH-D

RESULTATS Calcémie

RESULTATS Phosphore

RESULTATS Hyperparathyroïdie

RESULTATS Cibles KDIGO 3 cibles 0 cible 2 cibles 1 cible

Typologie des patients IRCT au Maroc

MAROC Taux d’urbanisation: Surface: 712 550 km² Population: 30 853 000 < 25 ans: 51% Espérance de vie: 70/74 ans Taux d’urbanisation: 55,08% Revenu intermédiaire inférieur (LMI) PIB per capita: 3990 US$ PPP Dépenses de santé 273 Intl $ per capita 5.1% du PIB 48

Contraintes Transition démographique (Urbanisation: 55,08%, EV : 68 – 72) Transition épidémiologique (Diabète: 6,6% et HTA: 33,6%  20 ans) Progression de la maladie (5 à 8% par an) Manque important en ressources humaines Seulement 4 centres formateurs Lordeur de la logistique à mettre en place Coût financier (prév: si 500 pmh  8,5% of DS) On the other hand, some constraints remain to be overcome despite the momentum. The most important of them is a very difficult epidemiological contexte (demographic and epidemiological transition leading to a spread of the disease and therefore the number of incident cases) and a major threat related to the lack of both human and financial resources. 49

Opportunités Transition démocratique Dimension éthique et pression politique Assurance maladie Réforme des hôpitaux Réforme des dépenses publiques Mobilisation socio-professionnelle (ONG) Maladie évitable However, some opportunities are offered now in my country. It is especially the awareness of the problem which led to a pressure on decision makers from NGO. In the same time, the rate of medical coverage have been considerably improved and will be even more in 2015. On the other hand, new principles of governance have been introduced in the management of public expenditure so as we could direct funds into areas that previously were not affected by this expenditure. 50

Prévention

AGIR AVANT LE STADE D’IRCT

Maladie rénale chronique au Maroc Outils épidémiologiques Lésions rénales IRC débutante IRC modérée IRC sévère IRC terminale 1 2 3 4 5 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

La dysfonction rénale modérée est très fréquente Stade Description DFG (ml/min/1/73 m2) Prévalence Est. USA Prévalence Est. GRONINGEN 1 Albuminurie, DFG normal or  > 90 3.3% 1.3% 2 Albuminurie,  légère du DFG 60 - 89 3.0% 3.8% 3  modérée du DFG 30 - 59 4.3% 5.3% 4  sévère du DFG 15 - 29 0.2% 0.1% 5 IRT < 15 or TRR 0.0% Total 11.0% 10.5% K/DOQI Clinical Practical Guidelines Am J Kidney Dis 2003 Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004 De Zeeuw et al; Kidney Int; in press

MAREMAR Objectifs Le programme devrait répondre à deux objectifs principaux : Estimer la prévalence de la MRC dans la population marocaine Identifier les sujets à risque de développer une MRC et établir un programme d’intervention et un suivi sur une période de 5 ans

Echantillonnage / Recrutement EL JADIDA KHEMISSET Ville Pop. Générale 144 440 105 088 25 – 70 ans 67 309 46 553 échantillonnage Échantillon 5 000 5 000 Recrutement Dépistage Prise en charge 6 mois 5 ans

MAREMAR à Khémisset Démarrage le 07/12/2009

AGIR AVANT LE STADE D’IRCT OU AU STADE DE DIALYSE

POURQUOI LA GREFFE RENALE? 59

Mortalité cardiovasculaire chez les dialysés, les transplantés et dans la population générale Foley R. Am J Kidney Dis 1998; 32 (suppl3):S112 60

Economical aspects Year

Economie de santé publique Coût total de la dialyse: 1,7 milliards € (25152 dialysés) = 2% régime général 85853 € en centre public 45484 € en centre privé 34284 € en autodialyse + transports: >13000 € par patient Coût de la greffe Hospitalisation initiale (19j): 19742 € Coût annuel des médicaments: 12500€ 600 greffes supplémentaires: économie de 150 millions d'€ par an en 10 ans 62

ETATS DES LIEUX : Prélèvement et greffes : égalités et perspectives Maroc Quantitativement :Greffe + Don inf à 10 greffes/an/million d’habitants Efforts consentis : Importants domaines Législatif Organisationnel Formation

Transplantation rénale au MAROC : 256 (+12)

Programmes et plans pour la prise en charge de l’IRC au Maroc Programme RDH Flux des nouveaux patients Ouverture des nouveaux centres Achat de Service Pool des patients dialysés Formation des résidents APCIRCUM Pool des patients transplantés Décès Promotion

Merci de votre attention