Observance au Traitement et Pronostic Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Observance au Traitement et Pronostic Dr Didier BLANCHARD

Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

Observance Thérapeutique « La notion d'observance (ou adhérence au traitement) se définit par le fait qu'un patient donné respecte la prescription établie par le médecin. » « Elle peut s'exprimer par le rapport: nombre de médicaments pris / nombre de médicaments prescrits ou nombre de jours traités/nombre de jours à risque »

Facteurs de non observance Les facteurs liés au patient : l’âge (ex. l’adolescence est une période difficile) le déni de sa maladie la mauvaise compréhension de la nécessité du traitement : pourquoi faut-il prendre un traitement même en dehors des crises ? le manque de confiance en son médecin qui induit le plus souvent un nomadisme médical l'absence d 'amélioration des symptômes à court terme les croyances et représentations de la maladie : fatalité, injustice…

Facteurs de non observance Les facteurs liés à la maladie : l’observance diminue avec le temps en dehors des crises, le malade va bien, ce qui l’amène à ne pas prendre son traitement. Les facteurs liés au traitement : la peur des effets secondaires des médicaments les régimes complexes la routine du traitement (lassitude) les prises multiples journalières.

Facteurs de non observance Les facteurs liés au médecin : la mauvaise communication médecin / patient la trop courte durée de la consultation (manque de temps).

Ne pas confondre Non-observance avec arrêt prévu ou imprévu de l’agent (chirurgie, etc…) Résistance au traitement……

Prévalence de la résistance à l’aspirine

Causes de résistance à l’aspirine

T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.) Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirin resistance” in patients undergoing coronary stenting In Hospital control administration 75mg aspirin D3 Platelet function testing Ambulatory testing 1 month AA-AG >30% AA-AG <30% Non Responders Optimal Responders Controled 75mg intake Repeat test AA-AG AA-AG >30% AA-AG <30% Definite Non Responders Non Compliance T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.) Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirin resistance” in patients undergoing coronary stenting <1% definite Non responders T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)

Implications cliniques de la “résistance” à l’aspirine

L’importance du Problème de la non-observance

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598. Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal stents (BMS) “Primary non-adherence” No thienopyridine ! for # 7% (DES or BMS) DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598. Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents <50% @ 1 year DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

Barriers to clopidogrel adherence following placement of drug-eluting stents The nonadherence rate was 20%. The majority (58%) of nonadherent patients discontinued therapy prematurely. Patients identified the main reason for discontinuation as medical barriers (18.56%), including perceived adverse effects (9.28%). Pallares MJ et col Ann Pharmacother. 2009 Feb;43(2):259-67. Epub 2009 Feb 3.

Les risques de l’arrêt des AAP

DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598. Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents Death rate according to the PDC* (*Proportion of Days Covered) Death rate according to the PNA* (*Primary Non-Adherence) 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.

Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of Oral Antiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes Évènements à 30 jours JP Collet et coll Circulation. 2004;110:2361-2367.

Risque de l’arrêt des AAP après SCA JP COLLET Circulation. 2004;110:2361-2367.)

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease la mauvaise observance ou l’arrêt de l’aspirine se traduit par une multiplication par 3 du risque d’événements cardiaques majeurs (risque relatif 3,1). Ce risque de complications est tout particulièrement élevé en cas d’angioplastie coronaire avec pose de stents (RR : 89,79). Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674

Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents 2974 patients consécutifs traités par DES 38 thromboses de stents (1.3%) 79% Circulation. 2006;113:1108-1113

Facteurs influençant le risque de thrombose Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents Facteurs influençant le risque de thrombose Circulation. 2006;113:1108-1113

Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents Décès au cours du suivi Circulation. 2006;113:1108-1113

500 DES-treated MI patients Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement Results From the PREMIER Registry 500 DES-treated MI patients SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

Interruption du traitement JAMA. 2005;293:2126-2130

Facteurs influençant le risque de thrombose de stent Insuffisance rénale (HR, 6.49; P<.001) Lésions de bifurcation (HR, 6.42; P<.001), diabètiques (HR, 3.71; P=.001), Dysfonction ventriculaire gauche (HR, 1.09; P<.001 ) Arrêt prématuré des AAP (HR 89.78; P<.001), JAMA. 2005;293:2126-2130

Conséquences Economiques

N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51. The economic consequences of noncompliance in cardiovascular disease and related conditions: a literature review N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.

The economic consequences of noncompliance in cardiovascular disease and related conditions: a literature review Comparaison du coût des traitements et des coûts annexes en fonction de la compliance N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.

Volet Economique En cas de non-adhérence au traitement antiplaquettaires les risques sont Le décès, la thrombose de stent Les réhospitalisations Nouveaux actes, etc….

Détection des Patients à risque de non-observance

Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation ofThienopyridine After Coronary Stent Implantation Urgences, SCA, célibataires, niveau d’éducation, niveau socio-économique AS. Quadros, Am J Cardiol 2011;107:685– 689

Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement Results From the PREMIER Registry SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)

Immigrants Fumeurs Diabétiques Age Non-adherence to aspirin in patients undergoing coronary stenting: Negative impact of comorbid conditions and implications for clinical management Immigrants Fumeurs Diabétiques Age T CUISSET Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 306—312

Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of Premature Discontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After Drug Eluting Stent Implantation Roberta Rossini, Am J Cardiol 2011;107:186 –194

Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation Circulation. 2010;122:1017-1025.)

Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation Circulation. 2010;122:1017-1025.)

Comment évaluer a priori la non observance ?

Les “non-observants” avant le traitement Predictors of Low Clopidogrel Adherence Following Percutaneous Coronary Intervention MUNTNER et col Am J Cardiol 2011;108:822– 827)

Etablissement d’un score sur 8 points (MMAS-8 score) Predictive Validity of A Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting Compréhension de la maladie Satisfaction du patient (consultation, attente, disponibilité et compréhension du médecin) Support social (environnement, aide familiale, amis dans la prise en charge de la maladie) Stress Complexité du traitement (nombre, prises) Etablissement d’un score sur 8 points (MMAS-8 score) MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 May; 10(5): 348–354.

Evaluation pré-prescription 1. Do you sometimes forget to take your high blood pressure pills? 2. Over the past two weeks, were there any days when you did not take your high blood pressure medicine? 3. Have you ever cut back or stopped taking your medication without telling your doctor because you felt worse when you took it? 4. When you travel or leave home, do you sometimes forget to bring along your medications? 5. Did you take your high blood pressure medicine yesterday? 6. When you feel like your blood pressure is under control, do you sometimes stop taking your medicine? 7. Taking medication everyday is a real inconvenience for some people. Do you ever feel hassled about sticking to your blood pressure treatment plan? 8. How often do you have difficulty remembering to take all your blood pressure medication? MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 May; 10(5): 348–354.

Comment améliorer l’adhérence Debabrata Mukherjee, American Heart Journal 2008

Autres solutions pour améliorer l’adhérence au traitement ?

Diminuer la durée de la Double AAP Etude PRODIGY Angioplastie avec stents mailles fines (2ème génération) 2014 patients 30ème jour randomisation Double AAP 6 mois 24 mois Suivi à 24 mois Valgimigli et all ESC 2011

Etude PRODIGY Valgimigli et all ESC 2011 Groupe 6 mois Groupe 24 mois Mortalité, IDM, AVC 10.1% 10.0% NS Risque hémorragique 3.5% 7.4% 0.00018 « Après stenting coronaire, un traitement prolongé par double AAP ,n’est pas plus efficace qu’un traitement court avec des DES de 2ème génération en terme de prévention des évènements, mais expose à un risque hémorragique accru » Valgimigli et all ESC 2011

Conclusions

La non observance du traitement AAP Grave dans tous les domaines où ils sont utiles et tout particulièrement après pose de stents Chère du fait des évènements (réhospitalisations) Prévisible âge conditions socio-économiques compréhension du traitement ordonnance, prescription, nombre de traitements règles autour des arrêts prévus Notre rôle est capital

Passer un peu de temps - pour écrire correctement et lisiblement la prescription - pour expliquer au patient l’importance de ses traitements

L'utilisation d'un pilulier est aujourd'hui recommandée par les professionnels de santé comme une aide majeure à l'observance

Observance au Traitement et Pronostic Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Observance au Traitement et Pronostic Dr Didier BLANCHARD

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97.