RETROCAVAL URETER: A REPORT OF TWO CASES URETERE RETROCAVE : A PROPOS DE DEUX CAS URINARY : UR 14 M. OULED YEHDIH, M. MAATOUK, M.A. JELLALI, W. MNARI, A. ZRIG, W. HARZALLAH, R. SALEM, M. GOLLI

INTODUCTION L’uretère rétrocave (UR) est une malformation congénitale rare caractérisée par un trajet spiroïde de l'uretère autour de la veine cave inférieure (VCI). C’est une anomalie du développement embryologique du système veineux et non de l’appareil urinaire qui est responsable du trajet anormal de l’uretère. Son diagnostic est radiologique basé sur l’UIV et surtout l’uroscanner.

OBSERVATIONS Nous rapportons l’observations de deux cas d’uretère rétrocave dans le but de discuter la particularité de cette malformation congénitale et d’apporter les éléments radiologiques nécessaires au diagnostic.

OBSERVATION N°1 Homme de 29ans, sans antécédents pathologiques particuliers, s’est présenté à la consultation pour des douleurs lombaire droite évoluant depuis cinq mois sans fièvre ni signes urinaires associés. L’examen clinique était normal. L’échographie a montré une dilatation pyélo- calicielle et urétérale proximale droite sans obstacle décelable.

OBSERVATION N°1 L’UIV a objectivé une dilatation pyélocalicielle droite associée à une dilatation de la portion proximale de l’uretère qui présente une incurvation vers la ligne médiane à hauteur de L3-L4.

OBSERVATION N°1 Un complément d’exploration par uroscanner a confirmé le diagnostic d’uretère rétrocave en montrant un trajet anormal de l’uretère, d’abord en intervertébrocave puis en précave, associé à une urétéro- hydronéphrose homolatérale en amont.

OBSERVATION N°2 Femme de 27 ans sans antécédents pathologiques connus admise pour colique néphrétique droite. Une échographie réalisée a objectivé une hydronéphrose rénale droite avec dilatation urétérale proximale sans image d’obstacle visible.

OBSERVATION N° 2 Un complément d’exploration uroscanner avec cliché d’UIV a mis en évidence une dilatation pyélocalicielle droite associée à une dilatation de l’uretère qui présente une incurvation réalisant un aspect de « j » inversé évoquant un uretère rétro- cave.

OBSERVATION N° 2 Un complément d’exploration uroscanner avec cliché d’UIV a mis en évidence une dilatation pyélocalicielle droite associée à une dilatation de l’uretère qui présente une incurvation réalisant un aspect de « j » inversé évoquant un uretère rétro- cave.

DISCUSSION L’UR (circumcave, transcave ou postcave) est une anomalie congénitale rare du rapport de la VCI et de l’uretère, où le segment infrarénal de la VCI est placé devant l’uretère embryologiquement normal.

Relation entre le développement de la portion infra rénale de la VCI et l’uretère (a) Dans les conditions primitives l’uretère est placée entre les 3 veines cardinales (b) Formation normale de la VCI avec pour origine la veine supracardinale droite (postérieur par rapport à l’uretère) (c) Dans l’uretère retocave la veine infracardinale droite (antérieure par rapport à l’uretère) forme la portion principale de la VCI

DISCUSSION Deux types d’UR selon l’aspect radiologique et l’endroit de rétrécissement de l’uretère. Le type 1 (93 - 94 %): Trajet normal de l’uretère jusqu’à la hauteur L3 Prend par la suite une direction supéro-médiale formant un aspect de hameçon ou de « j » inversée L’uretère passe ensuite derrière la VCI, la contourne et apparaît sur son bord médial en progressant vers la position antérieure par rapport à l’artère iliaque droite Abouchement vésical orthotopique L’hydronéphrose prononcée est fréquente (40 - 50%)

DISCUSSION Uretère rétrocave type 1

DISCUSSION Le type 2 (6-7%): le bassinet et le segment initial de l’uretère occupent une position presque horizontale. L’endroit de la déviation médiane de l’uretère est plus haut situé que celui du type 1. La courbe que l’uretère forme en passant derrière la VCI est légère et prend ainsi la forme d’une faucille. L’hydronéphrose et moins prononcé

DISCUSSION L’UR se manifeste chez l’adulte jeune entre 20-40 ans, rarement chez l’enfant. L’homme est le plus souvent atteint avec un sexe ratio de 3/1. Signes cliniques non spécifiques, liée à l’obstacle : Douleur est le signe le plus fréquent (lombalgies et colique néphrétique) Hématurie Pyélonéphrite

DISCUSSION Le diagnostic de l’UR est basé sur les moyens d’imagerie : L’UIV montre classiquement : une dilatation pyélo-calicielle peu importante. Une dilatation de l’uretère proximal qui se recourbe en dedans réalisant un aspect en “J” inversé. Le segment rétrocave est fin ou mal visible. L’uretère sous-jacent est médialisé et de calibre normal.

DISCUSSION L’échographie met en évidence une dilatation pyélocalicielle du rein droit Rarement, la dilatation urétérale lombaire peut être suivie jusqu’à sa portion juxta-voire rétrocave initiale plus évocatrice d’uretère rétrocave. Elle apprécie le retentissement parenchymateux rénal de l’obstruction.

DISCUSSION La TDM est actuellement l’examen de choix permettant une analyse très précise du trajet de l’uretère sur les coupes axiales natives et sur les reconstructions volumique. Elle permet d’objectiver tous les signes : dilatation uretèro-pyélo-calicielle passage intervertébro-cave, et trajet antérieur pré- cave de l’uretère lombaire inférieur

DISCUSSION Le traitement chirurgicale consiste en un décroisement urétéral. Les indications thérapeutiques dépendent avant tout du degré d’obstruction, du retentissement sur le parenchyme rénal et des éventuelles malformations associées allant de l’abstention chirurgicale à la néphrectomie réalisée dans les rares cas de reins détruits.

CONCLUSION L’uretère retrocave constitue une anomalie congénitale rare du trajet de l’uretère. Il résulte d’une anomalie de croissance du système veineux cardinal. Son diagnostic rarement évoqué sur les données cliniques, est l’apanage des moyens d’imagerie en particulier l’uroscanner qui reste l’examen de référence. Le traitement est chirurgical et consiste en un décroisement urétéral.

Références consultées Kenawi MM, Williams DI. Circumcaval ureter : a report of four cases in children with a review of the literature and a new classification. Br J Urol 1976;48:183-92. Ameur A, Lezrek M, Jira H, Menfaa M, Boumdin H, Beddouch A. Uretère rétro-iliaque associé à un mégauretère ipsilatéral. Prog Urol 2002;12:1291-3 Uthappa MC, Anthony D, Allen C. Retrocaval ureter : MR appearances. Br J Radiol 2002;75:177-9. Nawaz H, Khan S, Ahmed S, Khan M, Pervaiz A, KhanS. Retrocaval ureter. J Coll Physicians Surg Pak. 2003;13:359-60 Hubert J, Fournier G, Blum A, Punga-Maole ML, Mangin P. Uretère rétrocave associé à une ectopie rénale pelvienne controlatérale : apport du scanner tridimensionnel, à propos d’un cas et revue de la littérature. Prog Urol 1994;4:262-9.