DOULEUR ET CANCER PSYCHOLOGIE DU PATIENT M.C. Defontaine Catteau CETD CHRU de LILLE

Quelle évaluation psychologique? La douleur aiguë est responsable d’anxiété, d’anticipation anxieuse jusqu’à l’angoisse aiguë en cas de douleurs paroxystiques La douleur chronique génère asthénie, épuisement (lutte, insomnies), troubles du caractère et finit par constituer un réel syndrome dépressif Le contexte de la pathologie cancéreuse évolutive : - majore les aspects d’anxiété : accès répétitifs d’angoisse sévère, bouffées d’agitation anxieuse, angoisse de séparation et de perte, anticipation du deuil de sa propre vie, angoisse de l’inconnu et de la mort - aggrave le fléchissement thymique jusqu’au désespoir, en particulier aux stades ultimes de la vie

Douleur et localisation somatique Douleur /indice de la présence du cancer, passée ou présente : « l’existence bruyante du cancer dans le corps » Douleur/indice du caractère évolutif du cancer : « la progression du cancer dans le corps, l’invasion néoplasique ou métastatique » Mal supportée en période intercurrente (rémission ou stade palliatif) par la réactivation mnésique de la pathologie (douleurs neuropathiques liées au cancer ou à ses traitements par ex.) Intolérable durant la phase évolutive par son caractère persécutif ; « suis obligé(e) d’y penser » retour obligé à la maladie et au corps

Fonctions possibles de la plainte douloureuse Substitut à l’égard de la plainte existentielle : « j’ai mal » plutôt que « je vais mal, je suis mal » Substitut de la plainte concernant la pathologie : exprimer la douleur des lésions cancéreuses plutôt que la pathologie qui y siège Garantie d’un surcroit de consultations médicales, d’examens ; donc plus de soutien médical et plus de réassurances d’origine soignante Sollicitation exacerbée des proches : substitut de la demande affective et de soutien familial et amical, une « sollicitation de sollicitude » Demande détournée d’anesthésie à l’égard de la souffrance morale

Douleurs terminales Elles peuvent ne pas être totalement soulagées Elles peuvent l’être à condition de contractualiser avec le patient et éventuellement ses proches une sédation en alternance Elles sont susceptibles de transformer la fin de vie en tragédie Un tel patient est reconnaissable : - position fœtale, dos tourné à l’extérieur, vigile, mais caché sous ses draps - refus du moindre contact, de la communication, des soins, sauf venant de ceux dont il attend encore un hypothétique soulagement - réactions agressives et violentes possibles si son comportement n’est pas respecté - nécessité d’une réassurance discrète mais réaffirmée

Attitudes face aux traitements antalgiques Surenchère pour endiguer les symptômes anxio-dépressifs Surenchère jusqu’à la démission vis-à-vis de ses propres ressources et jusqu’à la dépendance Attitude bravache, défi à l’égard de la douleur et de la maladie Stoïcisme d’inspiration philosophique ou religieuse Peur de déborder le potentiel antalgique de la médecine Conduites d’économie cachée en prévision du pire

La morphine : un problème ? Mort fine? La morphine : un problème ? Association consciente ou inconsciente à la fin de vie et à la mort Peur de la dépendance, de la chute dans la toxicomanie Peur du sevrage, souvent envisagé par les proches, mais aussi par le patient Incompréhension fréquente des modalités de prise ; « même quand je n’ai pas mal? » Refus du soulagement total : le patient préserve un minuscule quantum de douleur, prix à payer pour suivre le cheminement corporel de la douleur et garder un pseudo contrôle sur la progression du cancer

Soulagement et psychologie Le patient cancéreux algique et sa douleur ; un « compagnonnage » source de luttes et de compromis La rupture brutale d’avec la douleur, si elle est ardemment souhaitée, n’engendre pas moins un sentiment de vide, de vacuité psychique, par abandon de la lutte Le corps, déshabité de la douleur, retrouve le repos, d’où la récupération de la dette de sommeil, souvent mal comprise des proches, voire des soignants Le psychisme, vidé de la lutte contre la douleur, cherche ses anciens repères pour remplir ce vide temporaire L’abandon du combat contre la douleur démasque le constat de réalité et l’angoisse de mort qui lui est associée

En conclusion… Coloration émotionnelle et de sens qui est spécifique de la pathologie cancéreuse évolutive Cette tonalité spécifique infiltre les répercussions « classiques » des douleurs aiguës et chroniques Plus que tout, la permanence du lien avec le patient est garante du « mieux possible » de son soulagement