ORCHIDEE Observatoire de la prise en charge thérapeutique initiale de l’hypothyroïdie en France Congrès du CNGE, Clermont-Ferrand 29/11/2013 JP Aubert, DMG Paris-Diderot (Paris 7) Delemer B, Aubert JP, Nys P, Landron F, Bouée S. An observational study of the initial management of hypothyroidism in France: the ORCHIDÉE study Eur J Endocrinol. 2012 Dec;167(6):817-23 Finacement: Merck-Serono

Hypothyroïdie de l’adulte Symptomatique: signes d’hypothyroïdie et anomalies biologiques (TSH élevée, le plus souvent associée à T4 basse) Asymptomatique (ou fruste) Pas de signe clinique TSH élevée T4 normale A part et très rares: hypothyroïdies secondaires (atteinte thyroïdienne) et tertiaires (atteinte hypothalamique) ou TSH ET T4 sont basses Causes Auto-immunes surtout Iatrogènes: thyroïdectomie, médicaments (amiodarone, lithium, interféron)

Prévalences hypothyroïdie clinique (Etude danoise en population générale) Diagnostiquée: 1% Non diagnostiquée: 0,4% Prédominance féminine hypothyroïdie fruste: 1,9% des hommes, 3,3% des femmes (étude SUVIMAX) Corrélation avec l’âge Non traitée, 1/3 seulement des hypothyroïdies frustes évolue vers l’hypothyroïdie avérée.

Prise en charge diagnostique Diagnostic: dosage de la TSH Pathologique si >4muI/l Associé au dosage de T4L Et éventuellement des anti-TPO Pas d’intérêt des anti -TG Imagerie rarement recommandée (exploration d’une anomalie clinique de la thyroïde): écho peut se discuter, pas d’indication à la scintigraphie

Prise en charge thérapeutique Hypothyroïdie fruste: Avant 2007: pas de reco Depuis 2007: traiter si: TSH > 10 mUI/l TSH > 4mUI/l et anti TPO fortement positifs Hypothyroïdie clinique: traiter Le traitement repose sur la L-thyroxine Dose progressive, viser la normalisation de la TSH Contrôler TSH à six semaines, puis toutes les 8 à 12 semaines, jusqu’à stabilisation (puis tous les 6 à 12mois)

Etude ORCHIDEE Etude observationnelle de patients débutant un traitement de substitution hormonale thyroïdienne Evaluer: Les circonstances de diagnostic Le processus diagnostique Le suivi du traitement … dans deux populations de prescripteurs (MG et endocrinologistes) Financement: laboratoire MERCK-SERONO

Les investigateurs 5200 MG contactés 600 endocrinologues contactés 500 ont accepté l’étude 254 (50,8%) ont inclus au moins un patient (proportion de femmes faibles parmi les inclueurs 16,1% vs 31,7% pour les MG français) 600 endocrinologues contactés 120 ont accepté l’étude 82(68,3%) ont inclus au moins un patient Pas de différence notée entre les endoc inclueurs et les endoc français

Inclusion/exclusion Patients adultes ou enfants Consultant un des investigateurs Débutant un traitement, ou l’ayant débuté depuis moins de six mois À l’exception des personnes ayant, de l’avis de l’investigateur, une faible probabilité de suivi

Les patients(n=1255) Circonstances de diagnostic: MG (n=835) Endoc (n=420) p % femmes 83,9 % 85,2 % Age moyen 54,4 49,6 <0,05 IMC 25,8 Circonstances de diagnostic: Suspicion clinique 80,6 % 68,6 % <0,01 Découverte d’un goître 18,8 % 9,5 % Maladie thyroïdienne préexistante 16,9% 28,8% Autres circonstances 5,4 % 12,4 %

Les signes cliniques relevés Fatigue 80,2% Prise de poids 48,1% Troubles digestifs 31,3% Frilosité 30% Signes musculaires 24,9% Signes cutanés 22,4%

Les étiologies identifiées N=1245 causes identifiées (sur 1255 patients) Thyroïdite auto-immune 59,4 % Cause iatrogénique 27,6 % Thyroïdectomie 52,9 % des causes iatrogéniques Traitement par Iode radioactif 8,7% des causes iatrogéniques Combinaisons anti-thyroïdiennes 2,9% des causes iatrogéniques Autres causes iatrogéniques 25,6 % des causes iatrogéniques Ou 7,1 % de toutes les étiologies Parmi les causes médicamenteuses, l’amiodarone vient très largement en tête avec 78 cas, soit 88,6 % des iatrogénies médicamenteuses

Les bilans préthérapeutiques Thyroïdite auto immune (n=739) Tous les patients (n=1255) TSH Dosée n(%) 718 (97,2%) 1125 (89,6) Moy mUI/l 25,8 23,4 Med (mUI/l) 8,6 (0,2-2768) (0-2768) T4L 433 (58,6%) 665 (53%) Moy pmol/l 9,3 9,5 9 (0,1-90,3) 9 (0,1-12,1) Thyroïdite auto immune (n=739) Tous les patients (n=1255) Anti TPO Dosés n(%) 768 (76,9%) 757 (60,3 %) Positifs n(%) 493 (86,8%) 526 (69,5 %) Anti TG 452 (61,2%) 605 (48,2 %) Imagerie Echo n(%) 641 (86,7 %) 936 (74,6 %) Scinti n(%) 98 (13,3 %) 180 (14,3 %)

La conduite du traitement traitement initié par l’inclueur dans 75% des cas L thyroxine dans 98,6% des cas dose initiale(mcg/jour): 56 (MG) vs 59 (endoc) Intervalle moyen de titration: 6 semaines Dose moyenne après titration: 71 (MG) vs 83 (endoc)

Les différences MG/endocrino 94,1% des patients inclus par les MG étaient ensuite suivis par le MG Inclueur 75% des patients suivis par les endoc avaient été adressés par un autre médecin La principale différence était l’utilisation de la scintigraphie (faite pour 23,2% des patients MG vs 9,5% des patients endoc, (p<0,001)) Mais l’écho était aussi massivement utilisée par les MG (98,3%) que par les endoc (97%) … et les jeunes MG étaient moins enclins que les vieux à pratiquer une scinti Le counseling thérapeutique était plus fréquent chez les endoc (60,9%) que chez les MG (39,7%, p<0,001)

En conclusion Une pathologie identifiée sur des signes cliniques dont l’étude a donné les prévalences relative Une pathologie globalement prise en charge conformément aux recommandations thérapeutiques Les MG sont massivement impliqués dans la prise en charge Le coût de la prise en charge pourrait être réduit, notamment par la réduction de prescription des échographies, des scintis et des dosages d’anti-TG …mais les MG (surtout les jeunes) ne font pas mieux ni plus mal que les endocrinologues