Co-infections : Hépatite C 1

Qu’est-ce qu’une hépatite ? ‘hépat’ = foie ‘ite’ = inflammation Hépatite virale…. A Transmission oro-fécale, n’est jamais chronique BTransmission par le sang ou sexuelle, peut être chronique CTransmission par le sang ou sexuelle, est souvent chronique DSeulement conjointe à la B, habituellement chronique ETransmission oro-fécale, rarement chronique À PRÉVENTION VACCINALE

Qu’est-ce que l’hépatite C (VHC) ? Appelée hépatite ‘non-A non-B’ avant 1989 Hépatite ‘non-A non-B’ liée aux transfusions sanguines Virus à ARN qui, en infectant les cellules du foie, entraîne une inflammation et, s’il n’est pas traité, une fibrose cicatricielle du foie Depuis 1992 le VHC est recherché sur tous les dons de sang en France

Hépatites A & B Hépatite A : s’attrape par l’eau ou les aliments contaminés et, bien que pouvant être grave, ne dure pas longtemps. Il est conseillé de se faire vacciner avant de voyager dans des régions telles que l’Asie, le Moyen-Orient, l’Afrique ou l’Europe de l’Est (à vérifier auprès d’un médecin généraliste/centre de soin spécialisé dans les voyages). Hépatite B : ne s’attrape pas par l’eau ou les aliments souillés, mais par le sang ou d’autres fluides corporels contaminés. Il est fréquent qu’elle devienne une maladie chronique et qu’elle puisse entraîner un cancer du foie.

Comment se transmet le VHC ? Le sang est le fluide le plus infectieux  Principalement par l’usage de drogues injectables  Produits sanguins, matériel chirurgical/à injection non stérile  Matériel d’usage de drogues non-injectables comme les pailles, les diluants  Piercings, tatouages (aiguilles ET encre (!) stériles) Ou par les rapports sexuels  Sang > fluides sexuels ; FAIBLES quantités dans le sperme – risque particulier chez les HSH ayant des pratiques sexuelles hard  Risque pour les partenaires hétérosexuels de personnes HCV+, 0.07 % par an 1 Mère-Enfant mais PAS par la salive ou l’allaitement au sein [1 Terrault NA et al. Hepatology 2013.

Qui risque le plus d’attraper le VHC ? Personnes subissant des procédures médicales dans des environnements où l’infection est mal contrôlée Personnes qui consomment des drogues injectables (CDI) > personnes qui « sniffent » des drogues Personnes ayant des tatouages & des piercings Partenaires sexuel(le)s de personnes vivant avec le VHC Personnes séropositives au VIH (en particulier hommes ayant des rapports avec des hommes) Nourrissons nés de mères vivant avec le VHC

Quelle est l’étendue du VHC dans le monde (2014) ?

Dans le monde : chevauchement du VHC et du VIH VIH 40 millions VHC 175 millions 10 millions

Quel est l’impact du VIH sur le VHC ? Évolution plus rapide de la fibrose du foie (cicatrice du foie entraînant la cirrhose) Encore plus rapide avec un faible taux de CD4 Un traitement anti-VIH efficace peut supprimer cet impact Le VHC est plus infectieux (généralement, les PVVIH ont une charge virale du VHC dans le sang et le sperme) Plus faibles taux de réponse au traitement à base d’interféron

Décès liés au foie : proportion importante de décès non liés au sida chez les personnes séropositives au VIH Weber R, et al. AIDS Washington USA. Oral presentation THAB0304. Décès (%) Maladies liées au foie Cardio -vasculaire ou autre maladie cardiaque AutresSidaCancers non classant sida Étude D.A.D : causes de décès chez n = 49,734 patients VIH+ suivis entre 1999 & 2011

Traitement du VHC – Autrefois et Maintenant Interféron/Ribavirine : traitement de référence pendant des années Beaucoup de nouveaux médicaments sont disponibles aujourd’hui (AAD = Antiviraux à Action Directe) Mais COÛT TRÈS ÉLEVÉ – par conséquent, accès limité actuellement Pratiquement 100 % de taux de succès pour beaucoup de populations, y compris les plus difficiles à traiter (par ex. VIH+, stéatohépatite/cirrhose, âge avancé, diabétiques)

VHC/VIH - RVS24 avec Interféron Pégylé et Ribavirine – Faibles taux de réponse G1G2/3 Monoinfection APRICOT ACTG RIBAVIC Laguno et al. PRESCO Génotype 1 RVS 14–38 % Génotype 3 RVS 44–73 % Génotype RVS (%) Adapté de : Fried et al, NEJM 2002;347: , Torriani et al, NEJM 2004;351:438-50, Chung R, et al, NEJM 2004;351:451-9 Carrat F, et al, JAMA 2004;292: , Laguno et al, AIDS 2004;18:F27-F36, Nunez et al, JAIDS 2007;45:439-44

3’UTR 5’UTR CoreE1E2NS2NS4B NS3 NS5A NS5B p7 Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir Grazoprevir Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Elbasvir GS-5816 Sofosbuvir VX-135 IDX21437 ACH-3422 Dasabuvir Beclabuvir Inhibiteurs NUC NS5B Inhibiteurs de la protéase NS3 Inhibiteurs du complexe de réplication NS5A Ribavirine Inhibiteurs non- NUC NS5B *Liste représentative modifiée (Clinical Care Options). *Sans AMM Polymérase Protéase....previr (PI)....asvir (NS5A)....buvir (Pol) Comment identifier les catégories des AAD ?

Interactions médicamenteuses entre molécules anti-VHC (AAD) & anti-VIH (ARV) (Consulté en août 2015). Mise à jour : avril NNRTI (INNTI) = inhibiteur non-nucléosidique de reverse transcriptase ; NRTI (INTI) = inhibiteur nucléosidique de reverse transcriptase.

Qui a besoin d’un traitement ? - Administration des traitements selon une hiérarchisation des priorités IDÉALEMENT recommandé pour toute personne ayant une infection par le VHC chronique(Recommandations OMS, IAS-USA, EASL) MAIS de plus en plus souvent, les traitements sont prescrits (en raison des coûts élevés et des recommandations nationales) selon une hiérarchisation des priorités

Hiérarchisation des priorités pour la mise sous traitement (EASL) ‘Prioritaires’ pour le traitement F3/F4 Cirrhose décompensée Co-infection VIH ou VHB Transplantation du foie Manifestation extra-hépatique cliniquement significative Fatigue invalidante (Depuis 2015) personnes à risque de transmission (Grade B1) Traitement ‘justifié’ F2 ‘Un report (éclairé pour le patient) peut être envisagé’ EASL Guidelines, Journal of Hepatology, 2015 F0/F1

Acute VHC chez les HSH VIH+ 1. Luetkemeyer JAIDS 2006; 2. Cox Gastroenterology 2008; 3. Giraudon Sex Transm Infect 2008; 4. Ruf Eurosurveill 2008; 5. Vogel CID 2009; 6. Gambotti Euro Surveill 2005; 7. Morin Eur J Gastro Hepat 2010; 8. Urbanus AIDS 2009; 9. Rauch CID 2005; 10. Gallotta 4th Works. HIV & Hep. Coinf. 2008; 11. Matthews CID 2009; 12. Sherman CID 2002; 13. Backus JAIDS 2005; 14. UNAIDS Report 2008; 15. Soriano JID 2008; 16. Matthews CID 2011; 17. Arends Neth J Med 2011; 18. Neukam HIV Med 2011; 19. Pfafferott PLoS One 2011; 20. Bottieau Euro Surveill 2010; 21. Barfod Scand JID 2011; 22. Dionne-Odom Lancet Infect Dis 2009; 23. Taylor Gastroenterology 2009; 24. Hull personal conversation 2011; 25. Remis 1st Canadian HCV Conference 2001; 26. UNGASS Country progress Report 2010; 27. Soriano personal conversation 2011; 28. Boesecke 18thCROI Boston 2011 abstract #113; 29. Sun Liver International 2011; 30. Lee J F, Med Assoc Europe : 1068 cas Prévalence VHC chronique/VIH 14,15 25 %: Royaume Uni 3, ,18, 28 -Allemagne 157 -France 6, Pays-Bas 8, Belgique Suisse Italie Danemark Espagne 27 ~8 Liban 22 : 1 cas Preval Australie 11 : 47 cas 0 USA 1,2 : 55 cas Prevalen – Canada 24 : ~30 cas Prevalenc00

Comment/Pourquoi la transmission du VHC se poursuit-elle parmi les HSH ? Barebacking Pratiques sexuelles « hard » provoquant des saignements Autres pratiques traumatiques comme le « play piercing » pendant les rapports ou la perfusion de solution saline scrotale Partage de matériel d’injection, accidentel ou intentionnel Partage des sex toys Pas de dépistage du VHC Rapports avec des hommes présentant une infection VHC aiguë/en séroconversion (c-a-d avec une charge virale VHC élevée)

Besoins non satisfaits en traitements du VHC: où en sommes-nous aujourd’hui ? Fardeau important de morbidité ( M avec un virus détectable) Degré élevé d’incertitude ; nécessité d’une meilleure surveillance Cause de décès en augmentation (700k décès/an) Thérapie anti-VHC très efficace par AAD, mais coût élevé et taux de personnes traitées extrêmement faible Nécessité de stratégies basées sur une hiérarchisation documentée des priorités – une modélisation mathématique peut être utile 95 % des personnes infectées par le VHC ne recevaient pas de traitement en 2012 Grebely & Dore, Journal of Antivir Ther, 2014

Conclusions Les maladies du foie sont une cause importante de morbidité et de mortalité chez les personnes séropositives au VIH Problèmes clés = ARV, VHC et style de vie VHC – L’ère de la thérapie à base de AAD est arrivée – Thérapie d’épargne d’IFN et sans IFN : une réalité – Réponses identiques chez VIH+ et VIH- – Attention aux interactions médicamenteuses Les personnes vivant avec le VIH sont encore une ‘population spéciale’ malgré une réponse identique – le VHC étant une maladie agressive, multisystémique, la nécessité d’un traitement est urgente Nécessité d’améliorer la cascade de soins et l’accès aux thérapies