LA SEDATION EN SOINS PALLIATIFS Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

ORIGINES – DEFINITIONS (1) Etymologie « sedare » apaiser, calmer Sédation Apaisement au moyen d’un sédatif Plusieurs types de sédation Sédation de la douleur (antalgie, anesthésie, gestes et soins douloureux) Sédation en réanimation (état de mal épileptique, ventilation contrôlée) Sédation dans une situation de symptôme incontrôlable (soins palliatifs) Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

ORIGINES – DEFINITIONS (2) Historique Confusion longtemps entretenue par les difficultés à utiliser les antalgiques opiacés pour soulager la douleur « morphine » « Morphée » « mort fine » « thanatos » « mort » « hypnos » « sommeil » « euthanasie » dictionnaire Quillet 1963 ; 1982 : « mort douce provoquée par la morphine et les barbituriques, qui évite à un malade incurable des douleurs intolérables . » Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

ORIGINES – DEFINITIONS (3) Aujourd’hui clarification des termes Traitements antalgiques bien codifiés Morphine = traitement de la douleur Réflexions éthiques Rapport Leonetti (2004) Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (04/2005) Travaux des sociétés savantes SFAP : définitions des soins palliatifs, de l’euthanasie, de la sédation(2002) Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

ORIGINES – DEFINITIONS (4) SEDATION pour détresse en phase terminale Recommandations de la SFAP (2002) « Recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient. » ! Ce n’est pas une anxiolyse ! ! Ce n’est pas un traitement antalgique ! ! Ce n’est pas un traitement hypnotique ! Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

La sédation comme unique alternative ? (1) Quelles indications ? Situations aiguës, à risque vital immédiat Hémorragies cataclysmiques extériorisées Détresses respiratoires asphyxiques La sédation est alors : Un geste d’urgence pouvant influer sur le moment de la mort ; c’est une décision médicale Si possible un geste anticipé : produits à proximité et voie d’abord prévue Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

La sédation comme unique alternative ? (2) Symptômes physiques réfractaires, vécus comme insupportables par le patient « Tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient » Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

SEDATION : conditions préalables 1 - symptôme incontrôlable 2 - notion de réversibilité de la sédation (sédation intermittente) 3 - possibilité d’une sédation prolongée 4 - information du patient, de ses proches 5 - discussion en équipe et décision collégiale 6 - possibilité d’une prescription anticipée 7 - présence d’un médecin à l’induction 8 - traçabilité dans le dossier-patient 9 - inscription dans une démarche palliative : formation, compétences et organisation de l’équipe, groupes de parole 10 - maintien des traitements symptomatiques 11 - évaluation régulière du bien-fondé de la sédation Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Modalités de la sédation (1) Midazolam-HYPNOVEL°= benzodiazepine Ampoules de 5 mg/ml Demi-vie courte = 2 à 3 heures Délai d’action rapide = 1 à 2 min. en IV 10 min. en sous-cutané Voies d’administration orale et rectale possibles Induction = titration Sédation : intermittente ou prolongée Antidote : flumazenil - ANEXATE° Echelle de Rudkin : surveillance de la sédation Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Surveillance de la sédation Echelle de RUDKIN Objectif: obtenir un score de 4 sur l’échelle de RUDKIN 1 2 3 4 5 Patient complètement éveillé somnolent Patient yeux fermés mais répondant à la parole Patient yeux fermés mais répondant à stimulation tactile fermés ne répondant pas à stimulation Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Modalités de la sédation (2) Titration Administration de 1 à 2.5 mg d’Hypnovel toutes 2 min. jusqu’à diminution de la vigilance ; score de Rudkin = 4 Maintien de la sédation Dose horaire = 50 % de la dose nécessaire à l’induction P.S.E. : permet une meilleure maniabilité Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Modalités de la sédation (3) Sédation intermittente Le symptôme est contrôlé Soins ou gestes ou mobilisation douloureux Arrêt de la sédation Sédation prolongée Symptôme qui reste incontrôlé Maintien de la sédation Rudkin = 4 Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 A domicile Pas d’Hypnovel° : réservé aux usage hospitalier VERSED°- midazolam 2 mg/ 2 ml Sédation Trop peu utilisée ? Pas du tout utilisée ? Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 Les freins à domicile Raisons techniques ? Disponibilité du médicament Difficultés à mettre un PSE à domicile Raisons humaines ? Problèmes de surveillance du malade Encadrement de la famille Permanence médicale Manque de formation, d’informations ? Souvent sédation mal connue Peur(s) Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 Problèmes Difficultés à obtenir le consentement du patient Adhésion et prise en charge de la famille Rupture de communication liée à la sédation Absence de consensus d’équipe Difficulté à affirmer le caractère réfractaire du symptôme Choisir le bon moment pour initier le traitement Prescription anticipée Qui va décider de ce moment ? Culpabilité des soignants Assimilation à un acte d’ euthanasique ? Conviction que la sédation peut « anticiper » le décès Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 Réflexion éthique Paradoxes « éthiques » de la sédation en soins palliatifs ! Nuire à la communication du malade! ! Risque de dérive !(euthanasie) ! Garder la « maîtrise » sous couvert du confort du patient! Où se situe le conflit de valeurs ? Dr Colette Peyrard –CH Vienne Volonté +/- déguisée d’euthanasie Tuer pour soulager ( qui ?) Moyen de contention ( personne âgée) Couper la relation avec autrui Acharnement palliatif ? Médicalisation ? Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06

Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06 Conclusion  Risque de la sédation Anticiper la mort du patient  Principe du double effet Si une loi (morale ou sociale) interdit de provoquer la mort intentionnellement, elle ne peut interdire de provoquer la mort comme effet annexe et non voulu du traitement visant à soulager le patient.  Point d’achoppement = intention Certains pensent que l’intention du médecin est non objectivable et personnelle  Précautions Information Communication Décision Anticipation Rigueur Compétence Evaluation Dr I. Bredeau EMSP C.H. Roanne 14/11/06