Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire Karine Fradet , Jean Luc Chambon, O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle. chirurgie thoracique et cardiaque, service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, France. Congrés de l’AFICCT, Marseille, Vendredi 14 juin 2013

Introduction Staphylococcus aureus : agent pathogène le plus fréquent dans les complications post opératoires de chirurgie cardiaque. Nez : réservoir principal et le site facilement prélevable → mise en place d’un dépistage nasal rapide dès la consultation préopératoire. But : décoloniser les patients porteurs 3 jours avant et 3 jours après l’intervention afin d’éviter les infections du site opératoire. Ce dépistage et le suivi du protocole nécessitent une collaboration étroite pluridisciplinaire.

Plan Rappels bactériologiques Élaboration et mise en place du protocole Procédure de dépistage et de décolonisation Résultats à 9 mois Conclusions

Rappels bactériologiques 1878 Pasteur découvre au microscope le staphylocoque. Il établira plus tard la nécessité de la stérilisation et du lavage des mains. 1881 Alexander Ogston décrit le SA ou Staphylocoque doré. 1941 1ère utilisation de la pénicilline (découverte en 1929). 1953 découverte de la résistance à la pénicilline. Années 60 découverte de la méthicilline, permettant de traiter les résistances.

Rappels bactériologiques 20% des adultes → porteurs permanents. 30% des adultes → porteurs intermittents. Colonisation → porteur sain, ne provoque pas d’infection. Peau et muqueuses → barrières naturelles tant qu’elles sont saines.

La médiastinite Infection de plaie profonde. Mise en évidence par un prélèvement profond et non de surface. Complication rare (1 à 2%) mais redoutable de la chirurgie cardiaque. ↗ de morbidité et mortalité de 10 à 15%. ≈ 45% → médiastinites à SAMS. ≈ 15% → médiastinites à SAMR.

Élaboration du protocole Au vu de la littérature et des résultats encourageants d’une étude → intérêt d’un dépistage préopératoire du SA. A partir de mai 2012→ discussion entre biologistes et chirurgiens cardiaques. Naissance d’un groupe de travail et élaboration d’un protocole → collaboration étroite entre tous les intervenants.

Élaboration du protocole Les contraintes du dépistage Dépistage à l’admission: → retard dans la mise en place d’un protocole. Technique de dépistage : → classique par culture: longue (≈ 72 h) → intérêt d’un dépistage par PCR: simple et rapide (≈ 71 min). La PCR : permet l’information du patient avant la fin de consultation et si besoin l’explication du protocole.

Élaboration du protocole Les contraintes logistiques → acheminement des prélèvements au laboratoire par un coursier toutes les heures → délais de traitement rallongés. Contraintes horaires: → cet acheminement impose que le prélèvement soit réalisé dès l’arrivée du patient. 19/06/2012 → début du protocole 05/07/2012 → arrêt car délai d’analyse trop long 31/07/2012 → reprise après amélioration des délais

Élaboration du protocole Améliorations des délais La secrétaire faxe la veille au bactériologiste la liste des patients et l’heure de visite. La secrétaire avertit l’IDE dès l’arrivée du patient. Bon vert et pochette jaune → prise en charge plus rapide au laboratoire. Un interne de bactériologie prend en charge ces prélèvements. Cas des patients qui partent sans leur résultat.

Organisation du dépistage et du protocole de décolonisation en chirurgie cardiaque au CHU de Poitiers

Procédure / Protocole Dépistage à la consultation pré-opératoire 2 jours de consultation / semaine: avec le chirurgien, l’anesthésiste et l’IDE. environ 1 mois avant l’intervention. durée totale d’environ 2h. Cas de l’urgence différée: prélèvement direct en chambre. inclusion si au moins 2 jours avant la chirurgie.

Procédure / Protocole Suivi du protocole Chaque vendredi (staff programmation): appel de tous les patients opérés la semaine suivante. rappel de la procédure à suivre si besoin. A domicile: décolonisation de J-3 opératoire jusqu’à l’hospitalisation la veille de l’intervention.

Procédure / Protocole Suivi du protocole A l’hospitalisation en chirurgie cardiaque: récupération et archivage de la fiche de traçabilité. poursuite du protocole jusqu’au matin de l’intervention. Bloc et réanimation: pas de modification de l’antibioprophylaxie si SAMS. Vancomycine à la place de Kéfandol si SAMR. poursuite du protocole de décolonisation jusqu’à J2 postopératoire.

du protocole de décolonisation de septembre 2012 à mai 2013 Résultats du protocole de décolonisation de septembre 2012 à mai 2013

305 opérés 354 inclusions un refus 353 dépistages 2 échecs en PCR 46% chirurgie coronarienne 36% chirurgie valvulaire 18% chirurgie combinée 354 inclusions un refus 353 dépistages 2 échecs en PCR 305 opérés 38 patients programmés et 10 patients jamais opérés 267 suivi à un mois 38 opérés <1 mois

305 opérés 267 suivis à un mois 353 dépistages 24,1% de portage Résultats < 2h30 : 75% 24,1% de portage 2,3 % de SAMR Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours 72% de traçabilité du protocole de décontamination 85 positifs 266 négatifs 77 SAMS 8 SAMR 305 opérés 75 positifs 230 négatifs 54 Fiches de traçabilité 21 fiches non rapportées 53 Protocoles complets 1 refus de traitement 267 suivis à un mois Pas de médiastinite à S aureus sur la période 1 médiastinites à P acnes 1 reprise sans germe

Conclusions Le portage nasal de Staphylococcus aureus est un facteur de risque d’ISO en chirurgie propre. L’efficacité de la décolonisation des porteurs est démontrée surtout en chirurgie cardiaque. Réussite de ce projet au CHU de Poitiers en partie grâce à une organisation pluridisciplinaire des consultations. Interêt sanitaire par sensibilisation des patients à l’hygiène.

Conclusions Coût d’un dépistage par PCR ? Test PCR 35€/patient Une médiastinite X3 coût du séjour Prise en charge initiale sur budget innovation. Validation par le CLIN et financement institutionnel actuel. Nécessité d’une collaboration pluridisciplinaire.

Procédure / Protocole Analyse de l’écouvillon Structure pavillonnaire du pôle cœur poumon: Acheminement du prélèvement par coursier jusqu’à la réception centralisée des prélèvements Navette horaire Récupération de la pochette par interne de bactériologie: ≈ 15’ après le départ de la navette. Analyse par PCR Genexpert: ≈ 71’ Transmission du résultat par téléphone à l’IDE. Archivage des résultats.

Procédure / Protocole Information du patient Dès la fin de consultation IDE Si positif: explication du protocole de décolonisation à débuter à domicile. remise de l’ordonnance et de la fiche de traçabilité. Protocole → 3 applications nasales de mupirocine (bactroban) + 1 douche bétadinée par jour pendant 6 jours (3 jours avant et 3 jours après l’intervention).

PCR (polymerase chain reaction) Amplification d’une partie de l’ADN bactérien 3 étapes Extraction de l’ADN à partir du prélèvement Amplification trois cibles sur l’ADN bactérien Un gène de Staphylocoque aureus (Présence/Absence de S. aureus) Deux gènes codant pour la résistance à la meticilline (SAMR ou SAMS) Détection de la présence ou non des cibles (courbes) Négatif Positif à SAMR Positif