Résultats de l’ablation de la Fibrillation Auriculaire Dr Bruno DEGAND 27/11/2010 Poitiers

Les principes Méthodes: Recommandations ESC 2006/2010: Déconnexion des veines Déconnexions antrales Lignes : toit et isthme mitral Les ganglions retro auriculaires Les potentiels fragmentés Recommandations ESC 2006/2010: Classe IIa Indiquée pour le maintien du rythme sinusal chez des patients symptomatiques avec OG peu ou pas dilatée Indiquée en deuxième intension après échec d’au moins un AAR

Choix des traitements

La première année d’expérience Données démographiques 44 premiers patients ( Thèse Olivier Bailleul ) 72% paroxystiques 16% persistantes 11% permanentes Hommes 37 (84%) 58+/-11 ans Pathologies associées HTA: 40% Hchol: 40% Coronarien: 7% Analyse de: Récidives cliniques Récidives au Holter 24 H à 6 mois et plus Récidives sur les enregistrement de 15 jours Scanner cardiaque

Piorkowski, J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16:1286-1292

Les résultats Les récidives Complications Clinique: 40% de récidives cliniques à 6 mois Holter 24 h a 6 mois et plus: 80% Enregistrement sur 15 jours: 62% Complications 1 tamponnade 2 Hématomes au points de ponction Pas d’AIT ou AVC

Résultats Facteurs prédictifs de récidive Cliniques: HTA Scanner Récidives cliniques Volume indexé de OG (82+/-22ml/m² vs 61+/-22 ml/m²) Volume maximal de OG (162+/-45 ml/m² vs 122+/-45 ml/m²) Holter à plus de 3 mois FEOG- (21+/- 16% vs 37+/-13%) Valeur seuil de 36%

Complications: Littérature Cappatto (Circulation 2005;111:1100-5) 181 centres, 8745 pts 27% >1 procédure 52% asymptomatiques sans drogues AAR 6% de complication Hsu (Pace 2005;28:S106-S109) 1% tamponnade déconnexion 6% sur lésions linaires Pop et puissance > 48 W

Ablation versus traitement médical (1) APAF study* (198 pts): FA paroxystique/18 à 70 ans/Plus de 2 épisodes par mois Exclusion: Insuffisances Cardiaques, OG> 65 mm Bilan Transmission téléphonique quotidienne, Holter 48h, ETT 3, 6 et 12 mois Groupe ablation (99pts): 87% pas de récurrence Groupe TTT médical (Amiodarone /Flecainide/ Sotalol): 27% pas de récurrences *Oral et al. N.Eng.J.Med 2006;354:934-41

Ablation versus traitement médical (2) A4 study 112 pts (53 ablation et 59 AAR ou combinaison) Symptômes, QOL, Exercice capacité, accès de FA 1.8+/- 0.8 procédures, lesions linéaires, ICT 89% en RS sans traitement 23% AAR avec 2.5+/- 1 AAR/pts

Les résultats dans la FA Chronique

FA et FEVG altérée Chen (J Am Coll cardiol 2004;43:1004-1009) Isolation VP 377 pts (94 pts FEVG < 40%, 283 contrôles) End points: Récurrence de FA, FEVG et QOL Augmentation non significative de FEVG de 4.6% Rythme sinusal FEVG <40%: 73% FEVG > 40% : 87% QOL amélioration significative Non randomisé Suivi court FA paroxystiques, persistantes et permanentes

FA dans l’insuffisance cardiaque Hsu (N Engl J Med 2004;351:2373-83) 58 pts FA et FEVG <45% (déconnexion+lignes) 91% de FA persistante ou permanentes 50% > 2 procédures RS : 78% (FA + IC) vs 84% (FA) 69% sans AAR (FA+IC) 71% sans AAR (FA) FEVG :de 21+13% 11+7 % Groupe contrôle

Deconnexion ou Ablation NAV et Bi V: « PABA- CHF » Khan (N Engl J Med 2008,359:1778-85) Prospective: NYHA II III Randomisation Déconnexion : 41 pts Ablation NAV = Bi V: 40 pts Endpoint Minnesota Test 6 Min FEVG / ETT Conclusion: la déconnexion des veines pulmonaires est supérieure à l’ablation NAV avec Bi V en terme de Qol , FEVG et fonctionnel

Dans la vraie vie: Evablaf Evaluation nationale multicentrique (17 centres) Sélection des patients : FA parox ou persist> 6 mois au moins 1 épisode documenté de FA, résistante a 1AAR (Cl I ou III) J0: Ablation jusqu’à 3 procédures (Blanking period) M3 Début de l’évaluation M24 Fin de la première partie de suivi Suivi étendu à 4 ans terminé en Juillet 2010 Objectifs primaires Récidive de FA de plus de 5 min au delà de 3 mois Evaluation medico-économique Objectifs secondaires QOL (SF36) Complications de procédure et de suivi Impact sur la PEC du patient et dépenses de santé Critères prédictifs de succès

Procédures d’ablation Evablaf (Résultats) Absence d’arythmie 288pts(70.4%) à 2 ans , (64.9%sans AAR) AVK arrêté chez 71.5% Récidives d’arythmies (60% FA Parox, 8%FA Persist, 9% FAPerm, 23% Flutter) 40 pts (33.3%) ont bénéficié de procédures supplémentaires 81 traites par AAR après récidive Procédures d’ablation N % 1 277 57.47 2 149 30.91 3 47 9.75 4 8 1.66 5 0.21 1.43+/- 0.7 procédure

Evablaf -Résultats Evénements indésirables pendant la procédure :9.9% Nouvelle procédure dans les 3 mois: 16.6% Epanchements et effusions péricardiques :10% Hématomes du Scarpa: 3.4% AVC/AIT: 1.6% Tamponnade 1.6% Sténoses des VP : 1% Nombre de procédures 1 2 3 >3 Absence de récidive de FA 57% 68% 76% 89%

Les énergies alternatives Cryotherapie: Stop AF Liquide en phase gazeuse 163 cryo /82 AAR 2 epi en 2 mois FA parox echec 1 AAR Acute Procedural Success (APS) ≥ 3 PVs isolated at end of first procedure 98.2% Durées moyennes: Procedure = 371.0 min (200 – 650) Cryoablation = 65.7 min (17 – 180) Fluoro = 62.8 min (8 – 229) Deliveries / PV 2.9 – 3.4 Cryoballoon temperatures - 49ºC to - 54ºC Repeat cryoablation in 31 Ablation patients all with ERAF within the 90 day follow-up

Treatment success (%) Days CRYO 69.9% 114/163 DRUG Rx 7.3% 6/82 P<0.001 DRUG Rx 7.3% 6/82 Blanked Days

Les énergies alternatives Effets Secondaires Cryo (n=163 AAR (n=82) AVC 4 2.5% AIT 1.8% Tamponnade 1 0.6% IDM 2 1.2% Hémorragie avec Transfusion 3 1.8% Flutter 6 3.7% 13 15% Parésie Phrénique 22 13.5% Persistante parésie phrénique 4 2.5% Sténose de VP 5 3.1%

Les alternatives : la chirurgie Gammie Ann Thorac Surg 2008;85:909-15 Données de The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database

Les alternatives: la chirurgie OCE-CHIR-FA 18 centres français /186 pts FA paroxystique et persistante Type de chirurgie 10% PAC 40% RVAO 50% RVM Résultats mitigés 60% en RS 67% sous Amiodarone 40% betabloquants

Conclusion Ablation par RF ou Cryo fait mieux que le traitement médicamenteux Recommandé chez des patients symptomatiques après échec d’un traitement Dans « la vraie vie » nombre de récidives à prendre en charge Limite : chronophage pour les personnels médicaux et paramédicaux et problème de disponibilité des salles