Le prélèvement et la greffe sont encadrés par l’ABM Etablissement public administratif de l’Etat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005 Doté d’un CA, d’ un conseil d’ orientation constitué d’experts scientifiques et médicaux, de représentants d’association, de personnalités qualifiés, de parlementaires. mission de veille, de contrôle et d’évaluation Garante de l’équité, de l’éthique, de la transparence des activités dont elle a la responsabilité et dont elle anticipe l’évolution

La pénurie en greffons rénaux

Score Logiciel ABM permettant une attribution locale pondérée en fonction de : Compatibilité HLA Différence d’âge FAG Ancienneté d’inscription sur liste Prélèvement local/régional

Le score

FAG Facilité d’accès à la greffe : Paramètre évaluable à l’inscription Flux théorique de greffons dans la région pour un receveur tenant compte du groupe sanguin, HLA et Ag « interdits » FAG iso < 3MM-5iR Réf < 3 MM pdt 5 ans dans l’inter-région

Le donneur décédé par mort encéphalique Angiographie cérébrale Aspect normal de la circulation cérébrale Aucune circulation n’est visible MORT ENCEPHALIQUE

Le donneur décédé par arrêt cardiaque Depuis les années 1990 : nombreux pays, survies de greffons équiv. à celles des greffons issus de donneurs en EME (Espagne, Belgique, Pays-Bas,…). Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005 Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à l’Académie de médecine (2007) Nb de greffe par million d’habitants Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005 Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à l’Académie de médecine (2007) DDME DDAC DV

Le donneur décédé par arrêt cardiaque commence à Nice le 01/12/2012 Donneur < 55 ans sans antécédents connus Receveurs de moins de 65 ans, sans Ac (suivi tous les 3mois) , informés et consentants Receveurs < 65 ans , sans Ac, informés et consentants

Quelques particularités Les greffes pré-emptives = avant dialyse Les meilleurs résultats Les greffes dérogatoires Donneurs Ac antiHbc  receveurs vaccinés Donneurs VHC  receveurs VHC + virémiques Les Bi-GREffes Receveurs > 60 ans Donneurs > 60 ans + DFG de 30 à 60 ml/mn

Le programme Ag permis 24 % des patients inscrits sur la liste d’attente de greffe rénale (1 826 patients) présentent une importante immunisation anti-HLA. La stratégie du cross match virtuel est la meilleure façon de transplanter ces patients, sans risque immunologique excessif et avec de bons résultats. (programme HAP)

La mise en place des protocoles de désimmunisation Un tiers des patients hyperimmunisés sont pratiquement non greffables en raison d’un taux d’anticorps anti-HLA constamment très élevé. Solution : greffe après avoir épuré leur plasma des anticorps anti-HLA Survie patient

La désimmunisation Le protocole Immuno-adsorption La désimmunisation : Patients de 18 à 60 ans Patients immunisés En attente d’une greffe rénale avec un TGI ≥ 95 % et des antigènes interdits ((MFI ≥ 3 000) La désimmunisation : Ac antiHLA 5 EP ou IA en 1 semaine (protéine A) Ac anti HLA +/- crossmatch et greffe ou 2ème cycle de dèsimmunisation ……….. Arrêt par RCP néphro-immuno Colonne protéine A

Désimmunisation – DDME Priorisation régionale Concertation régionale : tour de rôle, nb patients/groupe ABO, liste patients Simulation ABM pour chaque patient : nb donneurs compatibles, évaluation des chances de réussite Liste définitive : information/consentement Désimmunisation (cf DV) Accès à la priorité avec le nouveau profil SA < 3000 MFI Greffe Échec si pas greffe en 3 à 6 mois  perte de la priorité régionale Suivi au cours de la désimmunisation et de la période d’entretien Immuno-suppression commencée le jour de la désimmunisation Test immuno lors de la proposition du greffon Xmatch sur LyT en IgG du jour neg J0 greffe : rituximab + Thymoglobuline 7 jours + CS + Tac + MMF + IVIg Suivi immuno après la greffe SA: J4, 10, M1, M3, M6, M12 et ts les ans. Et si suspiscion de rejet

Appel de greffe En attendant les résultats du cross match Prélèvement sanguin Radio poumons ECG Possibilité d’une séance de dialyse Préparation à l’intervention: Douche, rasage, badigeonnage antiseptique Passage au bloc

Le cheminement du greffon Prélèvement Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié Transport du greffon Arrivée à l’hôpital du receveur Transplantation (chirurgien)

La mise sous machines des reins ECD pour diminuer les retards de reprise de fonction Pour améliorer la survie du greffon à 1 an (98 vs 94%, p = 0,03) Pour éliminer les reins qui ne marcheront jamais par l’étude des index de résistance à la fin de la perfusion

L’appel de greffe : le cross match (4 heures)

Technique Préparation du greffon Incision iliaque droite

Les suites chirugicales Complications chirurgicales possibles thromboses artérielles ou veineuses Hématome fistules et sténoses anastomotiques Après l’intervention: Vous serez hospitalisés en soins intensif 2 jours Vous aurez des drains dans la zone opératoire 3 à 4 jours Vous aurez un sonde vésicale pendant 5 jours Ces durées peuvent varier selon votre état de santé

Des Immuno-suppresseurs (entre autres) Quels sont les médicaments que vous me prescrirez ? Des Immuno-suppresseurs (entre autres) Pourquoi ?

Comment fonctionne le système immunitaire

Quels sont les mécanismes d’action des immuno-suppresseurs

Les outils d’observance

Combien de temps va durer l’hospitalisation ?

Le temps qu’il faut pour que vous soyez autonome de 10 jours à ….. Plus de problèmes médicaux Connaissance et compréhension du traitement Connaissance et compréhension de votre degré de liberté(+ libre, mais nouvelles contraintes))

Le suivi conventionnel 1 CS/sem  3 mois 1CS/15 j  6 mois 1 CS/mois 1 an 1 CS/3 à 6mois Modulable en fonction des évènements

La prévention des complications et leur gestion éventuelle La dysfonction du greffon Les complications infectieuses Les complications cardio-vasculaires L’HTA Les dyslipémies Les cancers Les troubles du MB phospho-calciques et les complications ostéo-articulaires

Le suivi est partagé Le patient (informé) Le médecin généraliste Le néphrologue référent (du centre de dialyse) Le spécialiste non néphrologue Le centre de greffe

Quels sont les bilans à faire à M3, M12, annuels post-transplantation Quels sont les bilans à faire à M3, M12, annuels post-transplantation ? A quoi ça sert ? Le but de la transplantation, c’est son succès à long terme. Pour cela, il faut monitorer au + juste l’immuno-suppression

Monitorer l’immuno-suppression, c’est Evaluer le risque immunologique du patient en recherchant : Rejets cliniques antérieurs ? Ac ? Données des biopsies de dépistage (rejet infra-clinique) Evaluer les signes d’une sur-immuno-suppression En monitorant les paramètres viraux (replication EBV, CMV, BKV, HIV) Evaluer les effets secondaires des médicaments Néphrotoxicité (biopsie de dépistage) Effet cardio-vasculaire Cancer Autres : troubles digestifs, esthétiques, aphte, anémie….. Pour trouver la meilleure association au bon dosage et au bon moment

Les bilans à M3, M12, A2, A3, A4, ….. servent à monitorer au mieux l’immuno-suppression pour améliorer le long terme.

Quel est l’intérêt de la ponction biopsie greffon protocolaire ?

A dépister les rejets infra-cliniques (cause des rejets chroniques) et la néphrotoxicité des médicaments Au moment où se discutent les modifications des traitements immuno-suppresseurs N’a d’intérêt que si on a les moyens de modifier le traitement

Quelles sont les complications à long terme ?

Causes des décès après transplantation rénale Cancer Maladies cardiovasculaires Infections Pb vasculaire Autres Pb social ANZ Data

Espérance de vie par catégorie d’âge Les patients > 60 ans bénéficient aussi de la transplantation, mais à un degré moindre.

La transplantation augmente l’espérance de vie Diminution de la mortalité cardio-vasculaire par année de greffe Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire par année de dialyse Un greffon fonctionnel confère une protection cardio-vasculaire

Le cadeau de la liberté et la contrainte des médocs

Conclusion Impulsion importante de la part de l’ABM et des néphrologues transplanteurs pour trouver une solution de greffe au plus grand nombre Reste à ancrer la greffe dans la société