Vomissement chez le nourrisson Constantin Filip Journal Club 13-4-30 Vomissement chez le nourrisson Constantin Filip

Cas 1 Vous êtes à l’urgence… Patient AB, mâle, 28 jours (feuille triage) RC: vomissement/rash SV: TA: non indiqué Pouls : non indiqué T: 36.6 Poids ce jour : 4.9 kg

Que voulez-vous savoir?

Que voulez-vous savoir? Dossier antérieur : aucun Bilan antérieur (Hélios) : aucun Histoire obstétricale Histoire de maladie actuelle Examen physique

Cas 1 : Histoire obstétricale

Cas 1 : Histoire obstétricale Mère – vient de Bulgarie, au Canada depuis 8 ans P1 il y a 7 ans, bonne santé Patient accouché par césarienne 38.3 (dates), 37.5 (echo) pour prévia Strep B + (traité) Sans complications maternelles ou néonatales Apgar 7-9 Poids de la naissance : 3.40 kg Poids au congé 3.16 kg

Cas 1: Histoire de maladie actuelle

Cas 1: Histoire de maladie actuelle Régurgitations fréquentes durant boires, 3-4x chaque boire Depuis le retour à la maison Allaitement exclusif Bébé semble toujours vouloir le sein (80% du temps éveillé) Vomissements occasionnels, parfois violents (rare…) Pas de fièvre à la maison Selles 3-4x par jour, molles mais sans particularité Urine bien Rash au visage depuis quelques jours (photo), inquiété les parents, « la goutte qui a fait déborder le vase »

Pas de failure-to-thrive (gagne du poids) Pas irritable Pas d’hématémèse Pas de rectorrhagie Pas de failure-to-thrive (gagne du poids) Naissance : 3.4 kg Congé : 3.14 Ce jour: 4.9 kg!

Cas 1: Ex. Physique

Cas 1: Ex. Physique État général Signes vitaux (température rectale, pouls, TA, fréquence respiratoire, SpO2) Éliminer détresse respiratoire Éliminer déshydratation Examen neurologique Examen cardiaque Examen abdominal

Cas 1: Ex. Physique Eupnéique, sans détresse respiratoire, BEG 37.1, 130, N/A, 50, 96% Membranes muqueuses humides ++ (traces de lait, vient de boire et régurgiter) Bon pouls centraux (fémoraux, brachial) et périphériques (radial, pédial) Refill capillaire normal (2 sec) Extrémités de température normale Poumons clairs RCR pas de souffle, pas de hépatomégalie, pas d’OMI Fontanelle antérieur non déprimée, postérieure presque fermée Reflet rouge normal, tonus normal, Moro symétrique

Cas 1

Cas 1: Diagnostic Que ferez-vous avec ce bébé? Examen paraclinique?

Quand s’inquiéter d’une éruption? Cette diapo provient entièrement de la présentation du Dre. Isabelle Leblanc (voir sources).

Quand s’inquiéter d’une éruption? Cette diapo provient entièrement de la présentation du Dre. Isabelle Leblanc (voir sources). 2e: “Cutis Marmorata”, immaturité sytème circulatoire, Réponse vasculaire au froid et aux changements de température; disparait en réchauffant la peau, peut persister jusqu’à l’âge de 4 mois, parfois avec acrocyanose

Quand s’inquiéter d’une éruption? Fièvre Écoulement purulent Mère qui a Le lupus La varicelle Herpès génital Cette diapo provient entièrement de la présentation du Dre. Isabelle Leblanc (voir sources).

Vomissements chez le nouveau-né Diagnostique différentiel

Vomissements chez le nouveau-né Gastroentérite virale + si diarrhée Sepsis (Strep B, méningite, otite, etc.) Reflux gastro-oesophagien Sténose pylore Obstruction (volvulus, Hirschsprung, Intussusception Intolérance alimentaire Hypertension intracrânienne Régurgitation physiologique

Red flags Irritabilité Failure-to-thrive Fièvre Détresse respiratoire Vomissement en jet Masse à l’examen Hématémèse, rectorrhagie (si diarrhée)

Sténose du pylore Hypertrophie du pylore peut progresser jusqu’à obstruction complète 3-6 semaines de vie en moyenne, rare > 3 mois Sexe M>F (4:1) Association avec usage des macrolides Présentation typique : Vomissement postprandial, non-bilieux, violent/en jet, faim persistante Présentation atypique chez enfants prématurés, déficience SNC, fissure palatine etc. Présentation tardive: déshydratation, alkalose métabolique hypochlorémique, « olive » à palpation à épigastre

Sténose du pylore Diagnostic : Écho abdominale ? Plaque simple d’abord Traitement : chirurgical (pyloromyotomie)

Finalement… Acné du nouveau-né Quand aux vomissements en jet… Plaque simple abdominale : normale Écho abdominale : pas disponible (en soirée), bébé était stable HD, pas de signe de déshydratation, a pu rentrer à la maison avec écho cédulé le lendemain…

Finalement Écho normale Rassurance Continuer allaitment (et vitamine D) Respecter signaux de faim/satiété de l’enfant Vaccins CLSC à 2 mois (inc. hépatite B) Conseils routine (revenir si fièvre, FTT…)

Cas 2 Vous êtes à l’urgence en salle à choc quand le téléphone noir sonne à nouveau. L’infirmière qui prend l’appel vous dit qu’un BB de 28 jours de vie s’en vient qui depuis plusieurs jours il vomit +++, diarhée +++ et ce jour « file très mal ». *Assumer que le bébé arrive du domicile, porté par sa mère (donc aucune intervention n’a été entamée). Que faites-vous?

PALS: Rappel Évaluer – Identifier – Intervenir Évaluer : approche initiale : *CBC (Color, Breathing, Consciousness) Algorithme BLS : C-A-B Évaluer : A-B-C-D-E Intervenir Position-airway/O2/moniteur/voie IV

PALS: Rappel Identifier : Respiratoire : Circulatoire : Type: respiratoire ou circulatoire Sévérité : distress, failure, arrêt CR Respiratoire : obstruction VR hautes, obstruction VR basses, problème parenchymateux problème de contrôle de la respiration Circulatoire : choc hypovolémique, distributif, cardiogénique, obstructif Compensé versus décompensé

Définition « Choc » Atteinte hémodynamique qui entraîne une hypoperfusion d’organes cibles Chez adulte/enfant/bébé: Preload Contractility Cardiac output Afterload x O2 content O2 delivery Stroke volume X Heart Rate

Signes vitaux normaux Hypotension (<5%ile TA systolique) Néonates (0 à 28 jours) : <60 mmHg Nourissons (1 à 12 mois) : <70 mmHg Enfants (1 à 10 ans) : <70 + (âge-années x 2) Enfants (plus que 10): <90 Tachycardie : varie beaucoup selon l’âge, niveau d’activité, éveil vs. sommeil, douleur, température. Tachycardie sinusale jusqu’à 230-240?

Cas 2 Pâle, respire vite, léthargique SpO2 92%, airway clear, eupnéique TA: 62/48, pouls 200, RR 76, T 37.1, glyc 4.5 Airway intact Pas de flaring, tirage, poumons clairs à l’auscultation Pouls centraux diminués, pouls périphériques absents, refill 4 sec, peau moite, froide au toucher

Cas 2 Choc hypovolémique : compensé (tachypnée secondaire probable acidose métabolique sous-jacente en compensation)

Hypovolémie pédiatrique Bolus x1 20 cc/kg sur 5 à 15 minutes Fluides de maintien Règle de 4:2:1 4cc/kg si <10 kg 40+ 2cc/kg si 10-20 kg 60+ 1cc/kg si >20 kg Si fièvre, ajouter davantage (ad. 10%/degré C) ↑si pertes continuent (selon pertes)

Hypovolémie pédiatrique Compléter le « 2ary assissent », SAMPLE, examen Paramètres Signes vitaux Débit urinaire Examen clinique Administrer ½ soluté total (bolus + maintien + selon pertes additionnelles) en 8 heures, autre ½ 16 heures qui s’ensuivent Disposition finale : selon clinique + bilan paraclinique

Message : choc hypovolémique Reconnaître déshydration sévère chez le nouveau-né TA normale n’exclut pas possibilité de choc compensé Si hypotension, risque imminent d’échec/arrêt cardiorespiratoire (progression ultra-rapide)

Sources Pediatric Advanced Life Support: Provider Manual (Professional). Heart and Stroke Foundation of Canada. American Heart Association (AHA). 2011   www.uptodate.com (accédé 28/04/2013) (1) ‘Infantile hypertrophic pyloric stenosis’ (dernière mise à jour 14/12/2012) (2) 'Management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents' (dernière mise à jour 06/03/2013) Leblanc, I. Docteur, mon bébé a des boutons et respire vite. Est-ce normal? Présentation powerpoint dans le cadre de la Conférence Annuelle de Médecine Familiale, Riviera-Maya, Méxique. Novembre 2012.