13 ème Congrès du CLIN HDF Octobre 2010 Matta Matta, MD ICC chairperson BMC

Introduction Bon usage des antibiotiques est une problématique de santé publique Classe très utilisée avec réputation dinocuité Multiples campagnes, conférences sur le sujet: ANAES 1996 HAS 2002

Divergence entre lintérêt collectif ( diminuer les résistances, les coûts …) et celui du patient ( maximiser les chances de guérison) Donc quand faut il prescrire une poly-antibiothérapie?

Bénéfices dune poly-thérapie lélargissement du spectre dactivité. lobtention dun effet synergique. laugmentation de la vitesse de la bactéricidie. prévention de lémergence de mutants résistants. Denes Antibiotiques 2009

En pratique Efficacité contrastée Paul et al. ont comparé lefficacité clinique bêta-lactamine seule VS associée à un aminoside dans les infections graves à bacille à Gram négatif (64 essais, 7586 patients) : (1) la mortalité similaire (2)une fréquence déchec clinique moins importante avec la monothérapie (3) labsence de différence sur le taux de développement des résistances (4) une fréquence plus importante des toxicités rénales avec la bithérapie. Paul et al. BMJ 2004

Cependant lassociation dune bêta-lactamine et dune fluoroquinolone VS une monothérapie: réduction de la mortalité pour les patients les moins sévères Al hasan AAC 2009 Une combinaison dantibiotiques est associée à une meilleure survie dans les sepsis sévères Micek AAC 2010

Pour cette raison des « guidelines » existent avec pour but dencadrer la prescription dantibiotiques La compliance est variable ( 50-78%) Patry med mal inf 2008 Asseray med mal inf 2009 Roger med mal inf 2008

Objectifs Evaluer la prescription dune combinaison dantibiotiques selon les guides de bonne pratique Evaluer leffet dune consultation dun référent.

Matériel CHU de 717 lits Service de médecine interne de 57 lits Avis dexpert selon le fonctionnement usuel de lhôpital Recommandations dantibiothérapie sur les ordinateurs avec prescription électronique.

méthodes Evaluation de toute prescription par un comité En fonction : molécule, dosage, durée et route, 4 décisions: Conforme guidelines Conforme antibiogramme Non conforme avec perte de chance Non conforme sans perte de chance

Résultats 87 associations évaluée sur un an 67 / 87 des associations étaient conformes (77%) 14 associations étaient non conformes sans conséquences cliniques 6 non conformes avec perte de chance pour le patient 3 probabilistes 3 documentées Aucune cause de non conformité due à la durée ou posologie

Caractéristiques des infections

Conformité des associations

Résultats Effets de la présence de recommandations locales

Effet dun avis dinfectiologue 45/87 associations prescrites par infectiologues 44 conformes (98 %) 1 non conforme avec perte de chance (2%) 42/87 vus uniquement par internistes 23 conformes (55%) 14 non conformes sans perte de chance (33%) 5 non conformes avec perte de chance (12%)

Conclusions Taux de suivi des recommandations est de 50% Lavis dexpert augmente ce taux à 98% Léducation passive nest pas une solution efficace Il faut réfléchir à la mise en place dun modèle éducatif actif