Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs Xavier Anglaret Programme PACCI/site ANRS dAbidjan Centre INSERM 897, Bordeaux

Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs Approche « tester et traiter » - Elargir fortement loffre de dépistage et de soins - Traiter par ARV toutes les personnes VIH+ quel que soit leur stade dévolution dans la maladie Avec lespoir de prévenir la transmission et denrayer lépidémie

Granich, Lancet 2008 Approche « tester et traiter » Incidence de nouvelles infections à VIH Années

Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs Bénéfices et risques pour les personnes déjà infectées par le VIH (VIH+) Bénéfices et risques pour les personnes non infectées par le VIH (VIH-)

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs …oui

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs …non

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs

BénéficesRisques Personnes VIH+Morbidité VIHToxicité Mortalité Personnes VIH-Transmission Faut-il proposer lapproche « tester et traiter » ? Enjeux individuels – enjeux collectifs

Est-ce quon peut augmenter le risque de décès en débutant les ARV « trop tôt » ? Données de la littérature, essais en cours et projections du modèle « CEPAC »

Risques relatifs de mortalité/morbidité sévère chez les personnes avec et sans ART, par chiffre de CD4 Études non randomisées Sterne, Lancet 2009

Risques relatifs de mortalité/morbidité sévère chez les personnes avec et sans ART, par chiffre de CD4 Études non randomisées Sterne, Lancet 2009

STARTHPTN052Temprano ANRS Population 900 (puis 4000) Adultes >500 CD Couples discordants CD Adultes CD4 Lieu Multicontinents (très peu Afrique) Multicontinents (1/3 Afrique) 100% Afrique Critère Morbidité sévèreTransmission VIH Morbidité sévère Terme 54 mois78 mois30 mois Avancement 1200 inclus Risques relatifs de mortalité/morbidité sévère chez les personnes avec et sans ART, par chiffre de CD4 Essais randomisées

5,9 2,7 1,4 Mortalité sans ARV, par strates de CD4 Europe Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009; Mocroft, Lancet ,2 Incidence de décès pour 100 personne-années Dernier chiffre de CD4/mm 3

5,9 2,7 1,4 Côte dIvoire Europe 5,7 13,7 2,3 0,53 Anglaret IWHOD 2009 Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009; Mocroft, Lancet ,2 Incidence de décès pour 100 personne-années Dernier chiffre de CD4/mm 3 Mortalité sans ARV, par strates de CD4

5,9 2,7 1,4 Côte dIvoire Europe 5,7 13,7 2,3 0,53 Anglaret IWHOD 2009 Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009; ; Badri Lancet 2006 Mocroft, Lancet ,2 Incidence de décès pour 100 personne-années Dernier chiffre de CD4/mm 3 Mortalité sans ARV, par strates de CD4

5,9 2,7 1,4 Côte dIvoire Europe 5,7 13,7 2,3 0,53 Anglaret IWHOD 2009 Voir aussi : CHIC, AIDS 2007; Sterne, Lancet 2009; Kitahata NEJM 2009; Badri Lancet 2006 Mocroft, Lancet ,2 Incidence de décès pour 100 personne-années Dernier chiffre de CD4/mm 3 Mortalité sans ARV, par strates de CD4

Modélisation : Mortalité cumulée des adultes VIH+ en Côte dIvoire avec différents seuils de début de traitement CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Mortalité cumulée des adultes VIH+ en Côte dIvoire avec différents seuils de début de traitement CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Mortalité cumulée des adultes VIH+ en Côte dIvoire avec différents seuils de début de traitement Conditions pour que la mortalité avec « ARV à 500 » devienne supérieure à la mortalité « ARV OMS 2006 » dans les 10 premières années ? CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Mortalité cumulée des adultes VIH+ en Côte dIvoire avec différents seuils de début de traitement Conditions pour que la courbe « ARV à 500 » croise la courbe « ARV OMS 2006 » dans les 10 premières années ? CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidences de « toxicité létale des ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidence « déchec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006

CEPAC int group, IAS 2009 Modélisation : Incidence « déchec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006

CEPAC int group, IAS 2009 Modélisation : Incidence « déchec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006

Modélisation : Ratio « déchec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Ratio « déchec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Ratio « déchec aux ARV » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidence de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidence de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Incidence de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Ratio de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Ratio de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Ratio de « perdus de vue » nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée avec les traitements précoces quavec les recommandations OMS 2006 CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Analyse multivariée Ratio de taux annuelle déchec du traitement ARV (entre ARV à 500 et ARV OMS 2006) nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée dans la stratégie « début à 500 » que dans la stratégie « début selon les critères OMS 2006 », CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Analyse multivariée Ratio de taux annuelle déchec du traitement ARV (entre ARV à 500 et ARV OMS 2006) nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée dans la stratégie « début à 500 » que dans la stratégie « début selon les critères OMS 2006 », CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Analyse multivariée Ratio de taux annuelle déchec du traitement ARV (entre ARV à 500 et ARV OMS 2006) nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée dans la stratégie « début à 500 » que dans la stratégie « début selon les critères OMS 2006 », CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Analyse multivariée Ratio de taux annuelle déchec du traitement ARV (entre ARV à 500 et ARV OMS 2006) nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée dans la stratégie « début à 500 » que dans la stratégie « début selon les critères OMS 2006 », CEPAC int group, IAS 2009

Modélisation : Analyse multivariée Ratio de taux annuelle déchec du traitement ARV (entre ARV à 500 et ARV OMS 2006) nécessaire pour rendre la mortalité à 10 ans plus élevée dans la stratégie « début à 500 » que dans la stratégie « début selon les critères OMS 2006 », CEPAC int group, IAS 2009

Est-ce quon peut augmenter le risque de décès en débutant les ARV beaucoup « trop tôt » ? Données de la littérature, essais en cours et projections du modèle « CEPAC »

Cest peu probable, mais…

BénéficesRisques « Individuels » MorbiditéToxicité Mortalité Qualité de vie Transmission Résistance « Collectifs » Transmission Tuberculose Transmission Tuberculose … … Discussion (1)….

BénéficesRisques « Individuels » MorbiditéToxicité Mortalité Qualité de vie Transmission Résistance « Collectifs » Transmission Tuberculose Transmission Tuberculose … … Discussion (1)….

BénéficesRisques « Individuels » MorbiditéToxicité Mortalité Qualité de vie Transmission Résistance « Collectifs » Transmission Tuberculose Transmission Tuberculose … … Discussion (1)….

Question dactualité : –Dimension individuelle / collective –Dimension géographique –Dimension temporelle : court, moyen, long terme –Multidisciplinaire Discussion (2)… Approche « tester et traiter »

Discussion (3)…. La modèlisation peut : –Aider la réflexion –Permettre de se projeter sur le long terme –Permettre de faire varier toutes les hypothèses, pour trouver les plus dérangeantes

Merci pour votre attention