Cours Multidisciplinaire sur la maltraitance des enfants Societé internationale pour la prévention des abus et de la négligence envers les enfants

Membres du comité pour le cours multidisciplinaire Robert Morris (Président) Jingqi Chen Hiroaki Ishikawa (Vice-président) Anne Hollows Wambui Njuguna Elena Volkova Clemencia Ramirez Rédacteurs : Howard Dubowitz Wendy G. Lane

Quest-ce que la maltraitance envers les enfants?

Maltraitance des enfants La maltraitance de lenfant sentend de toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou dexploitation, commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de lenfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte dune relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir (Organisation Mondiale de la Santé 1999)

Pourquoi la maltraitance des enfants est-elle un sujet de préoccupation?

Incidence de la maltraitance Rate per 1000 Rate per 1000 Abus Abus Négligence Total physique sexuel Taux pour 1000

Incidence de la maltraitance Rate per 1000 Rate per 1000 Abus physique Abus sexuel Taux pour 1000

Les cas reconnus de maltraitance des enfants ne forment que le sommet de liceberg

Taux de punitions corporelles sévères Source: OMS étude WorldSAFE Runyan DK. Pediatrics. 2010;126:e701-11

Taux de punition psychologique Source: OMS étude WorldSAFE

Traumatisme à la tête dû aux abus Secouement des enfants < 2 years Keenan: Admissions et décès en soins intensifs Theodore: Récit des parents Keenan, et al. JAMA. 2003;290:621-6 Theodore, et al. Pediatrics. 2005;115:e331-7

Les chiffres de la maltraitance des enfants sont plus élevés que ce que les statistiques officielles laissent entendre Mais la maltraitance est- elle plus répandue que dautres conditions affligeant les enfants ??

Comparaison avec dautres conditions affectant les enfants * Montre la prévalence. Les autres, le taux dincidence

Convention de lONU sur les droits de lenfant (UNCRC) Enfant : une personne de moins de 18 ans La CRC a été signée par presque tous les membres des Nations Unies

Convention de lONU sur les droits de lenfant – Parmi ces droits : 1.Vous avez le droit de grandir et de vous épanouir physiquement et spirituellement de façon normale et saine, librement et dans la dignité. 2.Vous avez droit à des soins spéciaux et à une protection ainsi qu à une alimentation et un logement convenables et à des soins médicaux. 3.Vous avez droit à des soins spéciaux si vous souffrez dun handicap, quel quil soit.

CRC de lONU 4.Vous avez droit à lamour et à la compréhension, de préférence de la part de vos parents et de votre famille, mais sils ne peuvent pas vous loffrir, de la part aussi de létat. 5.Vous avez le droit daller à lécole gratuitement, de jouer, de vous épanouir, et dapprendre à être responsable et utile. 6. Vous avez le droit dêtre protégé dactes de cruauté ou de toute exploitation, y compris tout travail susceptible de nuire à votre développement physique ou mental.

Pourquoi la maltraitance est-elle si répandue ?

Enfant Parents Famille Communauté Société Facteurs de la maltraitance Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413 Professionnels

Facteurs de risque Age – enfants très jeunes Sexe - - filles: risque accru dinfanticide, abus sexuel, carence éducationnelle et nutritionnelle. - garçons: risque accru dabuse physique Caractéristiques – jumeaux, enfants handicapés, prématurés, non désirés

Facteurs de risque du parent Jeunesse Parent seul Grossesse non désirée Peu de compétences parentales Toxicomanie Maladie physique ou mentale

Facteurs de risques familiaux Conditions de vie difficiles (manque despace) Pauvreté Isolement social Stress important Violence domestique

Facteurs de société/communauté Lois de protection de lenfance peu ou pas appliquées Manque de valeur des enfants Acceptation de la violence (famille, communauté, société, – guerre incluse) Normes culturelles Injustices sociales - pauvreté

Facteurs professionnels Incapacité à: Admettre que la maltraitance existe Reconnaître et à traiter la maltraitance des enfants Offrir les services nécessaires à lenfant et à sa famille Aider à prévenir la maltraitance –En encourageant la bonne santé, le développement et la sécurité –En essayant déliminer les facteurs de risque principaux

Impact de la maltraitance sur les enfants Chaque enfant est touché – dans une mesure variable Plusieurs facteurs déterminent limpact : –Type de maltraitance –Personnalité de lenfant –Facteurs de protection Les conséquences peuvent être : –Physiques –Psychologiques –Comportementales –Sociétales

Conséquences Blessures Fractures, brûlures, lésion des organes internes, lacérations, blessure à la tête Développement cérébral compromis Handicaps à court et à long terme Décès

Risque de cardiopathie ischémique par nombre dexpériences défavorables dans lenfance

Conséquences psychologiques Fréquentes Conséquences possibles: –Problèmes immédiats disolation, de peur et de difficulté à faire confiance –Problèmes permanents de dépression, de manque de confiance en soi, de difficultés relationnelles –Développement cognitif appauvri

Limpact émotionnel à court terme Nourrissons/bambins –Troubles du sommeil –Irritabilité –Angoisse de la séparation –Régression au niveau langage, propreté Age scolaire –Difficulté à contrôler ses émotions –Difficulté à sentendre avec les autres – hostilité –Difficulté à se concentrer

Limpact émotionnel à court terme Adolescents –Anxiété –Agressivité –Conduite à risque (fugues, drogues, sexe) –Participation à la violence domestique –Dépression –Echec scolaire

Risque de Suicide en relation avec les expériences défavorables Nombre d'expériences défavorables de l'enfance Quotients ajustés

Conséquences sur le comportement Augmentation du taux de délinquance, drogue, et actes criminels avec violence Maltraitance intergénérationnelle. On estime que 1/3 denfants maltraités vont maltraiter à leur tour leurs enfants.

104 milliards de $ par an Prevent Child Abuse America, 2008 Coût des Abus

Peut-on se permettre de NE PAS investir des fonds dans la prévention?

Savoir reconnaître les enfants maltraités

Types de maltraitance des enfants Abus physique Négligence Abus sexuel Abus émotionnel et négligence Travail Traite Autres

Abus physique Utilisation de la force contre un enfant, qui met en danger sa santé, sa survie, son développement ou sa dignité Tiré d ISPCAN & OMS dans, Prévention de la maltraitance infantile 2006.

Indicateurs dabus physiques Blessure incompatible avec le récit ou le niveau de développement de lenfant Forme des lésions (par exemple, traces de mains ou de brûlures de cigarette) Blessures multiples à des stades différents de guérison Histoire familiale de pratiques abusives Déclaration de lenfant

Abus physique Les traces physiques peuvent inclure : Hématomes Coupures Fractures Zébrures Brûlures Traumatisme abdominal Traumatisme de la tête (y compris blessures infligées au cerveau/crâne)

Cas 1 Bébé de 3 mois Hématome au visage et aux bras La mère : Jai vu les traces lorsque je la nourrissais ce matin. Elles ny étaient pas quand je lai couchée hier soir. Elle a dû tomber du berceau !

Cas 1 Bébé de 3 mois avec hématomes Source: AAP

Cas 2 Un garçon de 11 ans Paraît mal à laise sur son siège à lécole Dit au professeur, Mon père ma battu. Jai été impoli avec lui Lui montre son dos.

Cas 2 Garçon de 11 ans avec hématomes Source: AAP

Cas 3 Une grand-mère remarque que son petit- fils de 2 mois pleure et est inconsolable Elle dit : Il ne bouge pas le bras gauche et pleure encore plus quand jessaie de le bouger. Elle lamène pour une consultation. La radio montre :

Cas 3 Bébé de 2 mois qui ne peut pas bouger le bras

Cas 4 Une jeune mère célibataire se plaint que son bébé de 3 mois est difficile, quil pleure toujours quil est difficile à nourrir et irritable Une semaine plus tard lenfant est amené à lhôpital inconscient et avec des difficultés respiratoires

Cas 4 Cas 4 Bébé de 3 mois qui pleure beaucoup Source: AAP

Cas 5 Un bébé de 22 mois amené à lhôpital avec des brûlures aux fesses La mère dit : Elle est entrée dans la baignoire quand jétais sortie de la pièce.

Brûlures dimmersion Caractéristiques Respect des plis de flexion Aspect en donut – Peau en contact avec le Fond de la baignoire Marque marée haute From: Stratman. Arch Dermatol. 2002;138:

Rapport entre épaisseur de peau et temps de brûlure totale Adulte 2.5 mm Enfant 0.56 mm Chiffres de la National Burn Victim Foundation

Châtiment corporel ou abus

Discipline physique Châtiment corporel Polémique et bien ancré : Qui aime bien châtie bien Fréquent : Le droit des parents Questions : Est-ce efficace ? Est-ce une forme dabus ? Quelles peuvent en être les conséquences ? Quelle forme de discipline est préférable?

Définition de la négligence selon lOMS (1999) Négligence passive ou manquement au devoir de la part de ladulte responsable de fournir à lenfant : santé, éducation, épanouissement émotionnel, alimentation, abri et conditions de vie libres de danger. Dans la mesure des ressources dont la famille et les responsables de lenfant peuvent raisonnablement disposer Et cause, ou risque très probablement de causer préjudice à la santé de lenfant ou à son développement physique, mental, spirituel, moral ou social Inclut le manque dune surveillance adéquate qui devrait mettre lenfant à labri du danger

Définition de la négligence envers lenfant Il y a négligence lorsque les besoins fondamentaux de lenfant ne sont pas satisfaits, ce qui entraîne un préjudice potentiel ou réel. Les besoins fondamentaux comprennent : - N ourriture- Vêtements –Surveillance - Protection –Soins médicaux- Education –Amour et soins- Foyer

Cas 6 Un garçon diabétique de 10 ans Amené aux urgences - déshydraté, léthargique Il na pas pris dinsuline depuis 2 jours Sa mère explique : On nen avait plus.

Cas 7 Une fillette de 9 ans est en consultation pour des blessures à répétition subies depuis 6 mois dont : -Est tombée dun arbre et a subi une blessure à la tête mineure -Graves lacérations à lavant-bras lorsquelle est passée par une fenêtre cassée -Brûlures aux mains en touchant de la graisse chaude

Cas 8 Une infirmière a trouvé quune petite fille de 10 mois paraissait chétive Son poids est au-dessous des 5 percentiles ; sa taille est dans les 10 percentiles La mère décrit un régime adéquat et lenfant mange bien devant linfirmière Un mois plus tard elle na pas pris de poids et elle est très irritable Lenfant est admise à lhôpital, les recherches de maladies sont négatives. Elle mange bien, prend du poids et est plus active

Abus sexuel de lenfant Participation dun enfant à un activité sexuelle : –quil ne comprend pas complètement, –quil nest pas capable daccepter en connaissance de cause, –à laquelle son niveau de développement ne le prépare pas, –qui viole les lois et les tabous de la société. Les enfants peuvent être exploités sexuellement par un adulte ou un autre enfant dont lâge et le développement le placent dans une position de responsabilité, de pouvoir ou de confiance. (ISPCAN & OMS dans, Prévention de la maltraitance infantile, 2006) Participation dun enfant à des activités sexuelles : –Quil ne comprend pas complètement, –Quil nest pas capable daccepter en connaissance de cause, –Auxquelles sont niveau de développement ne le prépare pas, –Qui viole les lois et les tabous de la société Les enfants peuvent être exploités sexuellement par un adulte ou un autre enfant dont lâge et le développement le placent dans une position de responsabilité, de pouvoir ou de confiance (From ISPCAN & WHO in, Preventing Child Maltreatment, 2006)

Abus sexuel de lenfant Une agression souvent cachée Toutes les formes dactivité sexuelle sont incluses, pas seulement le rapport sexuel ou dautres activités physiques Inclut la prostitution enfantine et lexposition à la pornographie

Cas 9 Une petite de 6 mois est amenée à une infirmière parce que sa mère a trouvé du sang dans ses couches. Elle paraît heureuse et en bonne santé et lexamen ne décèle pas de problème médical. La mère dit que seules elle-même et sa soeur de 17 ans soccupent du bébé. La soeur la gardait la veille.

Cas 10 Une fillette de 7 ans dit à sa mère quun garçon lui a touché les parties intimes.

Cas 11 Une fille de 13 ans raconte à son amie que son oncle se couche avec elle et lui fait faire de vilaines choses.

Cas 12 Un garçon de 9 ans refuse daller à lécole parce quun de ses professeurs le force à embrasser son zizi.

Abus émotionnel Inclut : –Blâmer- Rabaisser –Effrayer- Menacer –Rejeter - Ridiculiser –Discriminer - Rejeter Ces actions vont très probablement impacter la santé psychologique et mentale de lenfant. Elles peuvent aussi impacter le développement physique, mental, spirituel, moral ou social de lenfant. (D ISPCAN et OMS, Prévention de la maltraitance infantile, 2006)

Conditions qui peuvent ressembler à des abus Il est important de savoir que la majorité des blessures résultent dévénements innocents. Les problèmes comportementaux apparaissent pour de nombreuses raisons ; aucuns ne résultent spécifiquement des abus. Bien quil soit important de toujours considérer la possibilité dabus, il est important aussi de NE PAS sauter aux conclusions.

Quelle peut être la cause ?

Taches mongoloïdes

Evaluation dune possible maltraitance de lenfant : rôles Deux groupes principaux : –Protection de lenfance (services sociaux et tribunal civil/de la famille) –Justice criminelle (police et tribunal criminel) La protection de lenfance : assure la sécurité de lenfant, soutient la famille Justice criminelle : Identifie les criminels et les poursuit Lévaluation multidisciplinaire est idéale

Problèmes potentiels lors dévaluations séparées Enquêtes parallèles Pas de coordination; peu de partage des informations Interviews multiples Contamination possible du récit, des preuves Conclusions contradictoires possibles Méfiance et stress accrus pour toutes les parties

Quelle est lapproche dune équipe dévaluation multidisciplinaire? Formation et travail en commun Compréhension du rôle et des atouts de chacun Etablissement de protocoles communs pour la réception des rapports, le partage de linformation, les interviews et la prise de décision

Formation multidisciplinaire : Pourquoi pas dès maintenant? Groupes aux mandats différents aux formations différentes Ignorance des tâches et compétences des autres Soucis de confidentialité Ressources limitées Considérée non nécessaire

Lnterview des enfants : Vue densemble Demande formation et expertise Les enfants peuvent fournir des informations correctes et précises Une mauvaise interview peut influencer le récit dun enfant

Savoir comment les enfants communiquent Les enfants rapportent plutôt des abus auprès dun adulte de confiance quà un parent Les enfants peuvent rapporter certaines parties de ce qui est arrivé ou dire que cest arrivé à un autre pour juger de la réaction dun adulte Les enfants se referment souvent si la réaction est émotionnelle ou négative (Tiré de 7 Steps to Protecting Children publié par Darkness to Light,

Comment réagir Si un enfant vous dit quil a subi des abus : Il faut le croire. Les enfants mentent rarement à ce sujet. Il ne faut pas ignorer ou nier ce quil dit. Félicitez lenfant de vous lavoir dit. Assurez-vous quil ne pense pas que labus est de sa faute. Restez calme. Les enfants sarrêtent de parler quand ils pensent que leurs révélations vous choquent. Assurez lenfant que vous lécoutez. (

Comment réagir Encouragez lenfant à parler mais ne posez pas de questions tendancieuses (par exemple, Il ta touché les parties intimes, nest-ce pas ?). Cela peut altérer le souvenir qua lenfant de lévénement Ne forcez pas un enfant à parler sil nest pas prêt. Obtenez juste assez dinformation pour décider sil faut faire un rapport. Les intervieweurs professionnels pourront obtenir plus de détails plus tard. Assurez-vous que lenfant est en sécurité et quil ne peut plus subir dabus pendant que vous cherchez de laide Contactez les services sociaux ou la police.

Comment réagir Discutez de la façon dont vous réagiriez face à ces enfants révélant des abus Cas 1: un petit de 6 ans avec des brûlures de cigarette Cas 2: une fillette de 7 ans disant quun garçon la touchée

Traitement et suivi Il faut évaluer les effets des abus chez chacun des enfants Des soins médicaux immédiats doivent être fournis Il faut évaluer le besoin de soins de santé mentale Les membres de la famille doivent être évalués et recevoir éventuellement des soins

Quelles sont nos responsabilités? Définies par divers facteurs : - Ethiques - Professionnels et cliniques - Légaux

Lois sur le signalement Quelles sont les lois dans votre communauté?

Rôles – Services à lenfance Fournir des services de protection de lenfant comprenant : -Evaluer les signalements dabus présumés -Assurer la sécurité des enfants -Faciliter les services daide

Rôles - Police Les responsibilités incluent : Enquêter pour déterminer si un crime a été commis Poursuivre si les faits suggèrent quil y a eu crime.

Rôles – Services de santé Les responsabilités incluent : La prévention Identifier les enfants qui sont peut-être maltraités Informer les services de protection de lenfance Evaluer et traiter maladies et blessures Assurer le soutien médical et psychologique Collaborer avec les autres professionnels et agences Témoigner au tribunal Défendre la cause des enfants

Rôles – Tribunaux/services correctionnels Responsables daider à assurer les soins et la protection des enfants, ce qui inclut : Donner mandats aux services de traitement Poursuites criminelles et incarcération

Prévention ….Il existe suffisamment de témoignages, en particulier dans la littérature scientifique, pour affirmer avec assurance que la maltraitance des enfants peut être prévenue. (Prévenir la maltraitance infantile, 2006)

Prévention Promotion - santé, développement et sécurité

Niveaux de prévention Prévention primairePrévention primaire - Prévention de la maladie (maltraitance) avant sa manifestation PréventionPrévention secondaire– Détection et traitement de la maladie avant la manifestation de signes et/ou de symptômes. Pour la maltraitance des enfants cela signifie souvent identifier et améliorer les facteurs de risque. Prévention tertiairePrévention tertiaire – Traitement pour prévenir laugmentation de la morbidité, éviter la mortalité et limiter linvalidité.

Stratégies de prévention de la maltraitance des enfants Trois niveaux de programmes : Individuel Relationnel Basé dans la société et la communauté ( Prévention de la maltraitance infantile, 2006)

Stratégies de prévention individuelle Réduire les grossesses non désirées Augmenter laccès aux services daide pré et post natale Enseigner aux enfants à éviter les situations potentiellement abusives ( Prévention de la maltraitance infantile, 2006)

Stratégies de prévention relationnelle Programmes de visite à domicile Programmes de formation pour les parents ( Prévention de la maltraitance infantile, 2006)

Programmes de prévention basés dans la communauté et la société Réformes légales et droits humains Politiques sociales et économiques bénéfiques Changement des normes culturelles et sociales qui maintiennent la violence contre les enfants Réduction des facteurs de risque environnementaux ( Prévention de la maltraitance infantile, 2006)

Nous devons à nos enfants, les éléments les plus précieux de toute société, une vie libre de peur et de violence Nelson Mandela (Rapport mondial sur la violence et la santé, 2002)

Etendue du problème USACanada Population~300 millions~33 millions # Cas906,000115,000 % Négligence6030 % Abus physiques1924 % Abus sexuels103 % Témoin de Violence domestique 28 % Autres17

Etendue du problème : Cas dabus causant le décès ~57,000 décès denfants <15 ans Le taux pour les < 4 ans est le double de celui des enfants plus âgés Le taux est bien plus élevé dans les endroits les plus pauvres; (2.2/100,000 garçons pour les groupes aux plus hauts revenus et 17.9/100,000) pour les groupes aux plus bas revenus Causes les plus fréquentes : blessure à la tête et à labdomen (OMS 2000)

Etendue du problème : Abus ne causant pas le décès Crier/hurler après lenfant dans 70% à 85% des familles Menacer dabandon dans 8% à 48% Frapper avec un objet dans 18% à 75% Secouer dans 12% à 59%

Convention de lONU sur les droits de lenfant - Parmi ces droits : 1. Tous les enfants ont droit à ces droits, quels que soient leur race, leur couleur, leur sexe, leur langue, leur religion, leur opinion politique ou autre, leur lieu de naissance ou leurs parents. 2. Vous avez le droit de grandir et de vous épanouir physiquement et spirituellement de manière normale et saine, librement et dignement. 3. Vous avez droit à un nom et à lappartenance à un pays. 4. Vous avez droit à des soins spéciaux, à une protection, à une alimentation et un logement convenables et à des soins médicaux. 5. Vous avez droit à des soins spéciaux si vous souffrez dun handicap, quel quil soit. 6. Vous avez droit à lamour et à la compréhension, de préférence de la part de vos parents et de votre famille, mais sils ne peuvent pas vous loffrir, de la part aussi de létat.

Convention de lONU sur les droits de lenfant - Parmi ces droits : 7. Vous avez le droit daller à lécole gratuitement, de jouer et davoir une chance égale de vous épanouir et dapprendre à être responsable et utile. Vos parents ont la responsabilité particulière de vous éduquer et de vous conseiller. 8. Vous avez le droit dêtre toujours parmi les premiers à recevoir de laide. 9. Vous avez le droit dêtre protégé dactes de cruauté et de lexploitation; par exemple, vous ne pourrez pas être obligés deffectuer un travail nuisible à votre développement physique ou mental. Vous navez pas à travailler avant un certain âge et particulièrement si cela peut nuire à votre santé ou à votre développement moral ou physique 10. Vous avez le droit dêtre élevé dans le respect de la paix, de la compréhension, de la tolérance et de lamitié entre les peuples.

Prévention : le but optimal Elle revient traditionnellement à une détection rapide de la maltraitance de lenfant et aux interventions dans le but de protéger lenfant Une meilleure approche est didentifier des facteurs de risque connus et de fournir proactivement des programmes et des ressources pour réduire ces risques