Conduites suicidaires de la personne âgée: Evaluation et prise en charge Dr Michel Benoit, Hôpital Pasteur, Nice Dr Marilyn Wyart, Hopital Caremeau, Nimes marilyn.wyart@chu-nimes.fr benoit.m@chu-nice.fr Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée, Septembre 2013

Objectifs et déroulement de la formation Section 11 - Transparents Objectifs et déroulement de la formation Kit pédagogique - Crise suicidaire - Tentative de suicide - Stratégie de prise en charge Supports interactifs - Illustration clinique - Jeu de rôle - Ateliers de réflexion

VRAI ou FAUX? Le suicide Touche les pays occidentaux et est exceptionnel ailleurs

Dans le monde

VRAI ou FAUX? Le suicide A décliné grâce aux programmes de santé publique

Taux encore trop élevé mais déclin grâce aux programmes de santé publique et à l’amélioration de nos pratiques Innamorati M et al, Canadian Journal of Psychiatry, 2010

Section 11 - Transparents Programme National de Prévention du Suicide

VRAI ou FAUX? Le suicide Atteint son taux maximal chez les jeunes

En France Mouquet et al., Suicides et tentatives de suicide, DREES, 2006

VRAI ou FAUX? Le suicide Est un épiphénomène chez la personne âgée, compte tenu des autres causes de décès

Souvent mésestimé, le suicide de la personne âgée Est pourtant le reflet d’une souffrance morale qui n’a pas été identifiée Au sein d’une population vulnérabilisée chez qui il atteint son taux maximal Corollaires: culpabilité et détresse psychique de l’entourage, incapacités fonctionnelles et morbidité après tentative de suicide non aboutie Peut être prévenu: stratégies d’évaluation et de soins

Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de l’en dissuader.

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce aux outils d’alliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)

Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Ainsi que le processus de crise suicidaire préalable? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Tentative de suicide par ingestion médicamenteuse volontaire A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de l’en dissuader. Préméditation Intentionnalité Facteur précipitant le passage à l’acte

Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de l’en dissuader. Deuil Dépression Perte d’autonomie majorée par un problème somatique

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale) Antécédent tentative de suicide Traumatismes infantiles

Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale) Support familial

Crise suicidaire Processus généralement délimité dans le temps (quelques jours à plusieurs mois) 3 étapes   - État émotionnel négatif intense et prolongé (en réaction à un déclencheur) - Désespoir et idéations suicidaires - Passage à l’acte (sous l’action d’un facteur précipitant) Réversible à chacune de ses étapes Jollant F., Lawrence N. et al.The World Journal of Biological Psychiatry, 2011 

Crise suicidaire: un modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86) Section 11 - Transparents Crise suicidaire: un modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86) Trouble psychiatrique Facteurs biologiques Environnement Psychosocial, évènements de vie Génétique et Histoire familiale Traits de personnalité

Modélisation de la crise suicidaire FACTEURS DE PREVENTION Globale, multidisciplinaire= médico-psychologique et social Traitement de la douleur morale Promotion des facteurs protecteurs et traitement des facteurs de risque Traitement spécialisé de la dépression chez l’homme âgé Emotions Négatives Douleur morale Désespoir Idées Suicidaires Pathologie mentale (dépression) Pathologies organiques (aigues, multiples) Douleur Limitation fonctionnelle Deuils (proche, logement, rôle social) STRESS Histoire personnelle (familiale) de conduite suicidaire Traumatisme précoce Altération du fonctionnement sérotoninergique (impulsivité-agressivité) Traits de personnalité (neuroticisme, pessimisme) Altération de l’axe HPA DIATHESE Conduite Suicidaire / JL Terra Wyart M, Abbar M, De Wazieres. In prep

Analyse de cas: Madame B. Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Les principes directeurs Section 11 - Transparents Les principes directeurs L’intervention doit être immédiate Active Doit viser l’établissement d’une relation de confiance avec la personne suicidaire Doit viser à transmettre l’espoir L’intervention ne doit pas se faire en solitaire

Après une tentative de suicide Détecter l’acte suicidaire Avec bienveillance (déstigmatiser) Reconstituer son scénario (préméditation, intentionnalité) Quelle critique du geste? Echelle RUD Relation d’aide et actions constructives selon l’échelle RUD

Section 11 - Transparents La crise suicidaire Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions et les valider Évaluer le risque, l’urgence, la dangerosité (RUD) Distinguer crise psychosociale et crise en lien avec un problème de santé mentale Intervenir et orienter si nécessaire

Échelle RUD Risque Urgence Dangerosité Utile en pratique clinique Intègre l’évaluation des facteurs de risque, protecteurs et les caractéristiques de la crise suicidaire Afin d’organiser une prévention ciblée NB: A l’heure actuelle, il n’existe aucun facteur prédicteur strict du passage à l’acte suicidaire Conférence de consensus. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 19 et 20 octobre 2000.

1) Risque Facteurs de risques 1aire Valeur prédictive forte, modifiables 2aire Valeur prédictive faible, non modifiables 3aire Valeur prédictive très faible, non modifiables - Pathologie psychiatrique (ATCD TS, dépression, troubles anxieux, alcool) - Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation - Douleur aiguë/chronique - Déclin fonctionnel - Pertes affectives (décès conjoint) - Perte du rôle social (retraite) - Isolement socio-familial - Perte de revenus - Traumatisme/abus enfance - Age avancé - Sexe masculin

1) Risque Facteurs de risques Terrain de vulnérabilité Facteur de stress - Age avancé,sexe masculin - ATCD personnel de TS - Traumatisme précoce - Perturbation 5HTP (agressivité, impulsivité) - Perturbation de l’axe du stress - Traits de personnalité (neuroticisme, rigidité, pessimisme, introversion - Pathologie psychiatrique (dépression, troubles anxieux, alcool - Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation - Douleur aiguë/chronique - Pertes affectives - Perte du rôle social - Isolement - Perte de revenus

1) Risque Facteurs de protection Relations familiales de bonne qualité Désir de transmission (matérielle, savoir) à la descendance Affiliations religieuses Spiritualité Réseaux sociaux Rôle social Capacité de coping Optimisme, adaptabilité, ouverture d’esprit Lapierre S, Dube M et al. Crisis. 2007

Facteurs de risque / Facteurs de protection

2) Urgence Imminence du passage à l'acte: idées, intention, programmation, mise en oeuvre ….explorer le tunnel Rechercher : « avec quoi ? » « où ? »  « comment ? » « quand ? » Élevée: geste planifié, forte intentionnalité, accès imminent à un moyen très létal / coupé de ses émotions ou très agité, désespoir ou douleur morale omniprésente / opposition aux soins forte Faible: relation de confiance établie, recherche active de solutions de la part du patient, pas de perturbations émotionnelles majeures ou de scénario suicidaire précis.

3) Dangerosité Létalité et accessibilité au moyen de suicide Accès direct et facile Moyen fortement létal ….Dangerosité: - ÉLEVÉE - MOYENNE - FAIBLE Pas de plan précis : dangerosité non évaluable

Synthèse RUD Exemple RUD élevée Risque: Stress x Vulnérabilité FDR (dépression, polypathologie invalidante, homme âgé isolé, veuvage récent) Urgence: Scénario, planification, date et lieu déterminés Dangerosité: moyen très létal accessible

Outil mnémotechnique SIIMPLE (dangerosité et urgence) Le niveau de souffrance Le degré d’intentionnalité Les éléments d’impulsivité Un éventuel élément précipitant Le présence de moyens létaux La qualité du soutien de l’entourage proche ANAES . Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Recommandations et Références professionnelles, Mai 2002.

RUD Mme B.?

Madame B, 81 ans A profité de l’absence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre d’adieu. Selon son mari, depuis ce décès (l’année dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de l’en dissuader.

Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes d’agitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce aux outils d’alliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce n’est pas la première fois » (départ 1er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile qu’elle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes qu’elle a pu réaliser (cohésion familiale)

Synthèse RUD Madame B. Facteur de risque: antécédent de tentative de suicide, dépression, deuil récent, restriction d’autonomie sur traumatisme de la cheville Prostration, envahissement émotionnel (pleure beaucoup, agitation avec anxiété) Médicaments accessibles à domicile?

Particularités cliniques Les conduites suicidaires sont.. Moins facilement exprimées Davantage préméditées Avec une intentionnalité suicidaire plus forte Moyens utilisés seront + létaux (armes à feu, pendaison: hommes ; noyade, phlébotomie ou intoxication: femmes) Peu de menaces suicidaires à visée mobilisatrice En EHPAD et quel que soit le genre, la strangulation puis la défenestration sont particulièrement fréquentes Équivalents suicidaires (EHPAD surtout)

La dépression est le principal facteur de risque suicidaire Section 11 - Transparents La dépression est le principal facteur de risque suicidaire Dépression dans plus de 85% des suicides Souvent masquées et déformées / adulte jeune - Plaintes somatiques, « hypocondrie » - Anxiété, troubles du sommeil - Retrait et indifférence affective - Comportements d’irritabilité ou agressivité Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas Sous-exprimée par la personne âgée Mal diagnostiquée et mal traitée

Prévalence des épisodes dépressifs chez la personne âgée 5 10 15 20 25 30 35 40 Population gén.1,2 MG 3,4 Institution 2 Prévalence (%) Dépression majeure Dépression mineure 5% 15% 10% 20% 15–30% 25–40% 1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337–344

Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

Synthèse Problème de santé publique Sous groupe à risque de suicide, en particulier les hommes très âgés Prévention du passage à l’acte: dépister et traiter la dépression, la crise suicidaire et aide personnalisée s’appuyant sur tout le maillage médical, para médical et médico social Echelle RUD Ne pas négliger la promotion des facteurs de protection Et ailleurs? Hotline, sensibilisation des personnes âgées à la dépression, ..