Approche par l’accident Arbre des causes

Recherche des faits En regardant le film suivant relatant un accident du travail, listez les faits

Liste des « faits » de l’accident de Lucas Il fait une chute de hauteur Il tombe à la renverse Lucas n’est pas prudent Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Lucas devrait être formé Accord de Xavier Lucas n’était pas loin du bord de l’échafaudage Lisse amovible La lisse gêne les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Lucas est beau garçon Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Ouvrage à 2 m de hauteur Travaille sur un échafaudage Le charpentier a commis un acte dangereux Lucas avait négligé d’utiliser ces chaussures de sécurité Lucas fait son coffrage sans assez de précautions

Est-ce vraiment des faits ? Il fait une chute de hauteur Il tombe à la renverse Lucas n’est pas prudent Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Lucas devrait être formé Accord de Xavier Lucas n’était pas loin du bord de l’échafaudage Lisse amovible La lisse gênent les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Lucas est beau garçon Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Ouvrage à 2 m de hauteur Travaille sur un échafaudage Le charpentier a commis un acte dangereux Lucas avait négligé d’utiliser ces chaussures de sécurité Lucas fait son coffrage sans assez de précautions

L’outil : I TA MA MI Activité de travail MIlieu MAtériel TAche Individu

MAtériel Individu MIlieu TAche Matières Outillage Poste de travail… Capacités physiques de l’opérateur Capacités mentales Fatigue Maladies… MIlieu TAche Bruit Lumière Température Temps Empoussièrement Climat social Relations professionnelles… Mode opératoire Contraintes de temps Contraintes de qualité Contraintes de quantité…

Classement des faits selon I TA MA MI Il fait un chute de hauteur Il tombe à la renverse Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Accord de Xavier Lisse amovible La lisse gêne les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Ouvrage à 2 m de hauteur Travaille sur un échafaudage

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée L’outil principal de l’approche par L’ACCIDENT: Méthode de l’arbre des causes Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée L’arbre des causes L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident. Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée Recueil de données Collecter des faits concrets, précis, objectifs Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail Remonter le plus loin possible en partant de la blessure (fait ultime) Rechercher en priorité les faits inhabituels Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée ENQUÊTE ACCIDENT Le plus tôt possible après l’accident Sur les lieux mêmes de l’accident Avec l’ensemble des personnes concernées Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée Comment le construire ? Rechercher le ou les faits ultimes Se poser plusieurs questions pour chaque fait: Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ? Est-ce nécessaire ? Est-ce suffisant ? Vérifier Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée Les Liaisons l'ouvrier glisse l'ouvrier tombe Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée Les Liaisons Chaussures à semelles lisses huile sur le sol l'ouvrier tombe l'ouvrier en position d'effort Frédéric

savoir construire l'arbre des causes Deuxième journée Les Liaisons l'ouvrier ne change pas de chaussures l'ouvrier arrive en retard l'ouvrier ne met pas son casque retard dans la production Frédéric

Exercices sur l'arbre des causes Deuxième journée Exercice 1 Scénario Des fortes pluies étaient tombées depuis 48 h. l’effondrement se produisit peu après que l’engin lourd fut passé au bord de la profonde tranchée qui n’avait pas encore était boisée Faits : Fortes pluies depuis 48h Effondrement de la profonde tranchée Engin lourd passe au bord de la tranchée Tranchée non boisée Exercice A1 Frédéric

Exercices sur l'arbre des causes Deuxième journée Exercice 1 solution Fortes pluies Fortes pluies depuis 48h Effondrement de la profonde tranchée Engin lourd passe au bord de la tranchée Tranchée non boisée Engin Lourd passe Effondrement tranchée Tranchée Non boisée Frédéric

Exercices sur l'arbre des causes Deuxième journée Exercice 2 Faits : Travail de déblaiement urgent Tous les camions utilisés Vitesse accrue Collision entre camions Scénario Le travail de déblaiement étant urgent, tous les camions furent utilisés, leur vitesse de circulation accrue ; il se produisit alors une collision entre les camions. Exercice C1 Frédéric

Exercices sur l'arbre des causes Deuxième journée Exercice 2 solution Travail de déblaiement urgent Tous les camions utilisés Vitesse accrue Collision entre camions Tous les camions utilisés Travail urgent collision Vitesse accrue Frédéric

Exercices sur l'arbre des causes Deuxième journée Exercice 3 Faits : Nouveau au poste Consignes de travail non reçues Opérateur graisse en marche Opérateur blessé Scénario Parce qu’il était nouveau au poste et qu’il n’avait pas reçu les consignes de travail à ce poste, l’opérateur a graissé en marche et fut blessé au cours de cette opération Exercice E1 Frédéric

Exercices sur l'arbre des causes Deuxième journée Exercice 3 solution Nouveau au poste Consignes de travail non reçues Opérateur graisse en marche Opérateur blessé Nouveau au poste blessure Graisse En marche Pas de consignes Frédéric

Arbre des causes de l’accident de Lucas À partir des faits, construisez l’arbre des causes de l’accident de Lucas

Liste des faits de l’accident de Lucas Il fait une chute de hauteur Il tombe à la renverse Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Accord de Xavier Lisse amovible La lisse gêne les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Ouvrage à 2 m de hauteur Travaille sur un échafaudage

Structure de l’arbre des causes de l’accident de Lucas

Arbre des causes de l’accident de Lucas Il fait une chute de hauteur Il tombe à la renverse Le liteau pivote Lucas tire sur l'épingle Lucas met en place le coffrage Lucas reprend les imperfections du chaperon Xavier lui demande de reprendre les imperfections Des imperfections sont constatées La lisse du garde corps est retire Les charpentiers enlèvent la lisse Accord de Xavier Lisse amovible La lisse gêne les charpentiers Matériel à acheminer sur la terrasse Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse Gilbert pose du lambris sous l'avant toit Passage entre la lisse et la sous lisse difficile Chemin pour accéder au toit Une échelle est utilisée pour accéder au toit Travaille sur un échafaudage Ouvrage à 2m

Mesures de prévention                     Faire un travail de qualité Utilisation de serre joint Le liteau pivote  Harnais Xavier lui demande de reprendre les imperfections  Il tombe à la renverse  Lucas reprend les imperfections du chaperon  Lucas met en place le coffrage  Lucas tire sur l'épingle Des imperfections sont constatées   Accord de Xavier Il fait une chute de hauteur  Nicolas découpe de liteaux sur la terrasse    Matériel à acheminer sur la terrasse Lisse amovible Les charpentiers enlèvent la lisse La lisse du garde corps est retire   Gilbert pose du lambris sous l'avant toit   Passage entre la lisse et la sous lisse difficile  La lisse gêne les charpentiers   Une échelle est utilisée pour accéder au toit Chemin pour accéder au toit  Garde corps monobloc Ouvrage à 2m Travaille sur un échafaudage  Passer par l’intérieur

Hiérarchies des mesures de prévention Harnais Protection individuelle Utilisation d’un serre-joint Protection collective Garde corps monobloc Accéder à la terrasse par l’intérieur Suppression du risque Faire un travail de qualité pour ne pas avoir de reprises à faire