Atelier sur les nouvelles technologies de prévention du VIH www.icad-cisd.com Atelier sur les nouvelles technologies de prévention du VIH Module 1: Définitions élémentaires

Objectifs Cet atelier : Accroîtra la capacité de représentants des médias de faire état avec exactitude et sensibilité des résultats d’essais cliniques de nouvelles technologies de prévention (NTP). Développera les compétences d’analyse critique du discours médiatique sur les essais de prévention du VIH, parmi les organismes communautaires. Accroîtra la capacité de représentants communautaires de comprendre et de communiquer efficacement les résultats d’essais cliniques de NTP. 2

Exercice de réchauffement Lisez les articles qui vous ont été remis. Ils font tous état des mêmes résultats d’essai. Questions de discussion : Quel est le ton de chaque article? (Optimiste? Pessimiste?) À quelle conclusion arrivez-vous, après avoir lu chaque article? Quelles informations considérez-vous manquantes? But : Cet exercice servira de brise-glace et de réchauffement pour susciter l’intérêt des participants et exercer leur esprit critique. Les articles devraient inclure des exemples extrêmes et illustrer la difficulté de trouver la « vérité » dans les messages. Matériel : Au moins une copie de chaque article par petit groupe. Suggestions d’articles – Couverture médiatique des résultats de l’essai PRO2000 en Zambie Consignes pour l’animateur : Invitez les participants à se répartir en petits groupes; donnez à chaque petit groupe au moins un exemplaire des trois articles. Demandez aux participants de les faire circuler à d’autres, lorsqu’ils les ont lus. Demandez-leur de répondre aux questions de la discussion, en petits groupes.

Imaginons une gamme complète d’interventions Avant l’exposition Point de transmission Après l’infection Condoms masculin et féminin avec lubrifiant Traitement pour la prévention de la transmission périnatale Matériel d’injection stérile Prophylaxie post-exposition (PPE) Microbicides vaginaux et rectaux Barrières cervicales Changement comportemental centré sur les droits Counselling et test volontaires Dépistage et traitement d’ITS Circoncision masculine médicale Vaccins préventifs Prophylaxie pré- exposition (PPrE) Traitement antirétroviral Traitement d’infections opportunistes Soins/nutrition élémentaires Prévention pour personnes séropositives Éducation et changement comportemental centrés sur les droits Vaccins thérapeutiques Traitements fonctionnels

Quelles NTP? Vaccins? PPrE? Microbicides? Circoncision masculine médicale? Condom féminin? Traitement préventif?

Circoncision masculine médicale

La circoncision masculine 3 essais réalisés : Orange Farm, Rakai, Kisumu En 2006, des CSSD ont fait cesser les essais en raison d’un effet positif évident (entre 51 et 60 %) L’OMS a publié une recommandation fondée sur les résultats des essais

Circoncision masculine médicale 60 % de réduction du risque pour les hommes séronégatifs circoncis, lors de rapports sexuels vaginaux non protégés avec une femme séropositive au VIH Les essais n’ont pas montré de réduction du risque de transmission du VIH d’un homme séropositif circoncis à une femme séronégative De fait, un essai a montré l’inverse : risque accru pour les femmes ayant un époux séropositif circoncis; probablement dû à une reprise trop hâtive des rapports sexuels après la circoncision Aucune information sur l’effet de la circoncision sur la transmission du VIH par voie anale, chez la femme ou l’homme

Défis de la circoncision masculine Les messages au public doivent être très clairs : la circoncision réduit mais n’élimine pas le risque de VIH chez l’homme Besoin d’éducation sur la différence entre la mutilation génitale féminine (MGF) et la circoncision masculine « Résultats potentiellement néfastes » : substitution au condom, complications chirurgicales, temps de guérison insuffisant Significations religieuses et culturelles de la circoncision Éthique de la promotion de la circoncision pour les nourrissons de sexe masculin

Le Condom féminin Plusieurs personnes n’ont peut-être jamais vu un condom féminin. Si vous en avez un à portée de la main, vous pourriez saisir cette occasion d’expliquer les parties du condom féminin, et le faire circuler pour que les participants l’examinent, pendant que vous passez à la diapositive suivante.

Condom féminin Ou « condom interne » Un mince sac que la femme peut insérer dans son vagin avant un rapport sexuel, pour prévenir la grossesse et les infections transmissibles sexuellement (ITS) – y compris le VIH « FC1 » : polyuréthane; « FC2 » : caoutchouc nitrile (moins bruyant, moins coûteux que le « FC1 ») La seule méthode éprouvée de prévention du VIH initiée par la femme, présentement sur le marché Peut-être inséré dans le vagin ou l’anus Même efficacité que le condom masculin pour la prévention des ITS et la contraception

Défis du condom féminin Presque tous (99,6 %) les condoms distribués à l’échelle mondiale sont des condoms masculins. Seule une mince proportion de femmes ont accès au condom féminin dans le monde. Pourquoi? Prix élevé :  0,60 $US vs 0,04 $US pour le condom masculin Enjeux d’acceptabilité réelle et perçue : emcombrant, difficile à utiliser, les partenaires masculins ne l’aiment pas, tabous liés à la sexualité féminine Appui insuffisant des bailleurs de fonds et des responsables des politiques : faible intérêt parmi les principaux bailleurs de fonds et les gouvernements  Malaise parmi les « protecteurs du public » : professionnels de la santé et responsables de programmes sur le VIH/sida

Enjeux liés aux méthodes de prévention à base d’ARV

Options préventives à base d’antirétroviraux Avant l’exposition Point de transmission Après l’exposition Prévention de la transmission périnatale PPrE Traitement au partenaire séropositif Microbicides vaginaux (anneaux) Microbicides vaginaux (gels) et microbicides rectaux PPE

Moyens de prévention du VIH Sans ARV À base d’ARV Condoms m & f Circoncision Matériel d’injec- tion stérile Vaccins CTV Microbicides vaginaux et rectaux Prévention de la transmission périnatale PPE PPrE Traitement du partenaire séropositif

Comparaison de méthodes préventives à base d’ARV PPE Prévention de la transmission périnatale Traitement partenaire séropositif PPrE Microbicides Multiples ARV Névirapine; combinaison, si possible (AZT+3tc+ névirapine) Ténofovir et Truvada Ténofovir, TMC 120 (daviripine), UC781, MV-150 Pilules Pilules, compte-gouttes iv. Pilules, injection Gels vaginaux et rectaux avec applicateur, anneau vaginal, film Chaque jour pendant 4 semaines Varie de traitement continu, jusqu’à doses juste avant, pendant, après accouchement Au moins chaque jour Au moins chaque jour, dosage possible en lien avec exposition Avant et possiblement après le rapport sexuel; possiblement à dose quotidienne Médicaments Présentation Fréquence d’usage

Pourquoi des essais de prévention du VIH par des ARV? Des ARV sont déjà utilisés dans la prévention de la transmission périnatale La PPE est déjà utilisée pour prévenir l’infection après un accident médical ou un viol Des singes qui ont reçu des ARV avant l’exposition sont moins susceptibles de contracter des formes « simiesques » du VIH

Traitement comme moyen de prévention

Traitement comme moyen de prévention Prise régulière d’ARV par des personnes séropositives Est-ce efficace au niveau individuel? Traitement = moins de virus = moins de transmission Cela peut-il fonctionner au niveau populationnel? Expansion du test = nombre accru de personnes séro- positives sachant leur état = moins de risques pris ? Expansion du test = nombre accru de personnes séro- positives sous traitement = moins de virus Moins de risque pris et moins de virus = moins de transmission?

Étapes nécessaires pour user du « traitement comme moyen préventif » ARV en prévention Accès aux traitements Connaissance de l’état sérologique

Les microbicides VIDEO Il y a une bande-annonce vidéo de deux minutes, présentant le concept de microbicide vaginal (en anglais uniquement). La version complète (de 20 minutes) est disponible en plusieurs langues – anglais | français | Kiswahili | isiXhosa | isiZulu La vidéo, accessible sur le site Internet de l’IPM, est intitulée « Hope Against HIV: Microbicide Trials in YourCommunity » VIDEO

Qu’est-ce qu’un microbicide? Un suppositoire ou une gelée, utilisé avec un applicateur, avant le rapport sexuel Un anneau vaginal demeurant en place jusqu’à un mois

Il faut des microbicides qui : Soient contraceptifs; d’autres, pas; Aident à réduire le risque de contracter d’autres infections transmissibles sexuellement; Ne coûtent pas cher et soient facilement accessibles; Puissent être utilisés sans la collaboration active du partenaire; Puissent avoir un usage vaginal et un usage rectal; Puissent être utilisés par les personnes séropositives (produits ne contenant pas d’ARV).

Pourquoi une personne séro-positive voudrait un microbicide? Pour réduire le risque de contracter d’autres infections transmissibles sexuellement, des infections à levure et de la vessie Pour un usage contraceptif tout en protégeant la/le partenaire

1. Renforcer les défenses naturelles du vagin 2. Surfactants * 5. Possibilité future 4. Empêcher la réplication 3. Bloquer l’ancrage (*ITS : infections transmissibles sexuellement)

Comparaison entre microbicides à base d’ARV ou non Non ARV Avantages Inconvénients Plus puissant contre le VIH Pourrait avoir effet de longue durée Non contraceptif Pourrait contrer le VIH et d’autres ITS Pourrait être contraceptif Potentiellement toxique Peut causer résistance Peu probable qu’il protège contre d’autres ITS Possiblement moins puissant contre le VIH Doit être utilisé au moment du rapport sexuel

Prophylaxie pré-exposition

Prophylaxie pré-exposition (PPrE) Stratégie expérimentale de prévention du VIH qui utiliserait des ARV pour protéger des personnes séronégatives contre l’infection par le VIH Prise de médicament pour prévenir plutôt que traiter une affection. Par exemple: Comprimés pour prévenir la malaria lorsque l’on voyage. Contraceptifs hormonaux (injections ou pilules) pour prévenir la grossesse. Comprimés pour prévenir la pneumonie si l’on est à risque.

Facteurs faisant qu’un médicament est un bon candidat pour la PPrE Actuellement à l’essai : ténofovir (Viread) Truvada (ténofovir+ emtricitabine combinés); Facile d’usage : Seulement besoin d’un comprimé par jour (voire moins) Sécuritaire : Peu d’effets indésirables chez des personnes séropositives Puissant : Demeure longtemps dans le sang Profil unique de résistance : Si une résistance s’installe, d’autres options de traitement demeurent

Préoccupations d’innocuité? L’innocuité est un enjeu crucial, en lien avec l’usage d’un médicament en PPrE Examen minutieux pour les personnes ayant des affections préexistantes : hépatites B et C, problèmes rénaux, troubles de densité osseuse Grossesse, post-ménopause (ostéoporose), adolescents (formation des os) Examen minutieux de la clairance des médicaments chez les personnes ayant une faible masse corporelle, y compris les femmes et les Asiatiques

Enjeux liés aux méthodes de prévention à base d’ARV

Résistance à des médicaments Plus probable en ne prenant qu’un médicament (ou un seul type d’ARV) On pourrait contracter le VIH même si l’on prenait des ARV en prévention Si une personne est séropositive, ne le sait pas, et prend des ARV, une résistance peut-elle se développer? Les options de traitement peuvent être plus limitées; des VIH résistants peuvent être transmis Des questions planent encore

Analogie avec les « mauvaises » herbes Si l’on utilise un herbicide : Il tue certaines plantes D’autres plantes continuent de croître et prennent la place L’herbicide aide indirectement les plantes résistantes : il élimine leurs concurrentes Pour se débarrasser des grandes herbes : Cesser l’usage du premier herbicide Utiliser d’autres herbicides qui tueront toutes les plantes, petites et grandes Concept de cette diapo: Jeanne Marrazzo, MD et John Mellors, MD, MTN

Prochaines étapes pour la science Colliger plus de données sur l’efficacité populationnelle de la PPrE Répondre aux préoccupations sur l’innocuité, par les essais en cours et les recherches futures Découvrir comment procéder au suivi de cas de résistance largement répandue Étudier l’usage intermittent de la PPrE; p. ex. si on ne la prend que lorsqu’on prévoit un rapport sexuel Observer l’impact sur la grossesse et l’allaitement Tester d’autres ARV pour voir s’ils peuvent servir en PPrE

Système immunitaire, VIH et vaccins Si vous avez le temps, vous pouvez présenter la vidéo de l’AVAC intitulée « Creating Solutions », sur la recherche de vaccins contre le sida. La vidéo dure environ cinq minutes. En mode diaporama, cliquez sur l’hyperlien « VIDÉO ». Note : Sous l’écran vidéo intégré qui apparaît dans la page, cliquez sur « Watch Segment », sous« Trials of a Vaccine » (00:08:37) VIDÉO

Vaccins Un vaccin est une substance qui enseigne au corps à reconnaître et combattre des bactéries et virus responsables de maladies Un vaccin entraîne une réponse du système immunitaire – le système de défense du corps – en le préparant à combattre, et à se souvenir comment faire s’il est exposé à une infection spécifique Un vaccin n’est pas un remède, mais prévient l’infection ou réduit la probabilité de la contracter, ou réduit la progression de la maladie

Brève intro sur les vaccins Une histoire de 200 ans Vaccins d’usage répandu L’idéal pour un vaccin contre le VIH Préventif ou thérapeutique?

La réponse immunitaire Explication : Un pathogène entre dans le corps Des parties du système immunitaire le « ramassent » Des morceaux du pathogène sont présentés à d’autres intervenants immunitaires Le système immunitaire lutte contre le pathogène Lien entre ce concept et le VIH : Le VIH est capable d’éviter la réponse immunitaire Il fait plusieurs copies de lui-même et se transforme (mute) pour être non reconnaissable par le système immunitaire Il tue des cellules immunitaires importantes pour la défense du corps contre lui Il est un défi pour le développement de vaccins Note aux animateurs : La source originale de ce document accessible sur le site Internet de l’IAVI (www.iavi.org) peut servir de guide additionnel, si vous en avez besoin; cliquez sur « Publications »puis recherchez les plus récents « VaxLittoolkits ».

Défis dans la recherche vaccinale contre le VIH Diversité génétique du virus : Le VIH n’est pas qu’un virus unique, toujours pareil Protection immunitaire : On ne sait pas quelles réponses immunitaires sont nécessaires, ni quelle force il leur faut Anticorps neutralisants : Difficile de provoquer la fabrication d’anticorps à large action neutralisante Mise à l’essai de vaccins candidats : Processus long et très onéreux

…mais, du point de vue positif… Précédents d’autres systèmes : réussites contre d’autres virus Précédents d’essais sur animaux : contrôle à long terme contre l’infection, chez des singes vaccinés Contrôle immunitaire du VIH-1 : des individus séropositifs ont une certaine maîtrise sur l’infection Essais vaccinaux : en cours

Implications sexospécifiques

Sexospécificité et VIH Que veut-on dire par « sexospécificité » (ou « identité de genre »)? Est-ce la même notion que celle des « sexes »? Quels facteurs influencent la vulnérabilité au VIH? Quel est l’impact sexospécifique en matière de prévention du VIH : pour les femmes? pour les hommes? pour les hommes gais? « La vulnérabilité des femmes devant le VIH est conditionnée par des facteurs biologiques, sociaux et économiques ». Lancez une discussion à ce sujet et demandez aux participants : Que veut-on dire par « genre »? Est-ce la même chose que « sexe »? Quels facteurs influencent la vulnérabilité au VIH? Quel impact le genre a-t-il, au chapitre de la prévention du VIH? Pour les femmes? Pour les hommes? Pour les hommes gais?

De quoi les femmes ont-elles besoin pour se protéger? Pouvoir social Protection Technologie Occasions économiques

Si je crois que mon mari a le VIH, pourrais-je recevoir la PPrE? Questions que se posent des femmes, à propos de la prévention à base d’ARV Si je crois que mon mari a le VIH, pourrais-je recevoir la PPrE? Si j’utilise un microbicide, comment réussir à faire porter un condom à mon homme? Le docteur a beau me donner des pilules, pourrai-je les garder pour moi?

D’autres questions que se posent des femmes Combien ça va coûter? Où irai-je le chercher? Des gens vont me voir aller passer le test et chercher mes pilules. Que diront-ils à mon sujet? Est-ce que ça va me rendre malade? Est-ce que je peux prendre la PPrE en étant enceinte? Cela nuirait-il à mon bébé? Et si j’allaite? Mon mari me laissera-t-il aller à la clinique?