LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE DANS LES PAYS DU SUD Valéry Ridde, Novembre 2001

Objectif général Comprendre les caractéristiques et les effets au plan de l'efficacité et de léquité des différents modes de financement des services de santé

Objectifs spécifiques Situer la place du financement des services au sein des fonctions des systèmes de santé Décrire les différents modes de financement Identifier les effets provoqués par chacun des modes

Quel type de financement? Commençons par un exercice! Quel est leffet des différents modes de financements?

Quel type de financement?

Haut Bas Santé Richesse A B C D Haut Bas Santé Richesse AB C D Taxe collectivePaiement direct

Les fonctions des systèmes de santé Partage des risques Achats Collecte des revenus Service de santé individuel Service de santé publique Fourniture Financement Administration générale Génération de ressources

Lexemple de l Afrique subsaharienne PNB consacré à la santé, OCDE => 9% ; ASS => 4% Financement public pour la santé, France => 74 % ; ASS => 39% Dépense annuelle publique médiane de 6 $US par habitant en ASS (90-96)

Les modes de financements Le paiement direct Les taxes Les primes pour les assurances nationales Les primes pour les assurances privées (lucratives ou non)

Quels sont les effets de ces modes? Efficacité = rapport entre résultats obtenus et objectifs Equité dans laccès aux soins = en fonction des besoins Equité dans le financement = proportionnellement aux revenus

Quels sont les effets de ces modes Efficacité génération de ressources accès aux services Equité accès aux services

Les effets du paiement direct Mais avant cela, quels sont les fondements théoriques des promoteurs de ce type de financement ? Banque Mondiale en 87 « financing health services in developing countries : an agenda for reform »

Les fondements théoriques du paiement direct tout le monde paye déjà pour accéder aux soins (<5% de la richesse pour la santé) permet daméliorer les services et daugmenter lutilisation permet daméliorer lefficience et de réduire la demande abusive est compatibilité avec léquité et les taxes peuvent être progressives

Leffet du paiement direct sur le plan de lefficacité Génération des ressources moyenne de 5% des dépenses récurrentes nationales frais de gestion importants recouvrement relatif des coûts récurrents hors salaires, en AfriqueAfrique... Mais de quels coûts parle-t-on?

Recouvrement des coûts, oui mais tous les coûts ne sont pas pris en compte Et pour quelles utilisations? Leffet du paiement direct sur le plan de lefficacité

Accès et utilisation des services de santé demande induite par les prestataires coûts d opportunité et demande « frivole », les moins pauvres ne sont pas gênés par le paiement direct coordination des niveaux de paiement très controversé mais plus détudes négatives que positives Leffet du paiement direct sur le plan de lefficacité

Nombre de nouvelles consultations curatives Kongoussi Burkina Faso

Leffet du paiement direct au plan de léquité Barrière financière Augmentation du délai avant de consulter et ses conséquences Solidarité et réseau traditionnel ? Rétention locale des revenus ? Exclusion temporaire vs permanente Exemptions oubliées ou/et inefficaces

Leffet des assurances Nationales et locales Gestion des risques ÉvitementAversion au risque Prévention Couverture Épargne de précaution Diversification Partage du risque

Leffet des assurances nationales Génération de revenus aléa moral et frais d administration ++ Accès aux services taux de couverture très faible Equité les privilégiés sont assurés sélection adverse

Génération de revenus 15 mutuelles autour de l hôpital de Thiès pour seulement 2,5% du CA de 92 à 99, Mutuelle de Bouahoun, 2 fois en faillite Bwamanda : de $ en 85 à $ en 89 et 41% à 79% Leffet des assurances locales

Accès aux services de santé taux de pénétration très faible => voir tableau suivanttableau suivant

Leffet des assurances locales 63%

Accès aux services de santé utilisation des services Bwamanda en 86 => 36,2 vs 24,8 pour en 94 => 49 vs 24,9 pour utilisation des services à Bouah. en 94 => 0,49 vs 0,45 NC en 98 => 0,60 vs 0,49 NC Leffet des assurances locales

Equité essentiellement la classe moyenne paiement de la prime très rarement progressif exclusion temporaire seulement sélection des risques Leffet des assurances locales

Les paiements informels Quid?

Un système de financement pour tous ? Lappui (avec retrait progressif) des partenaires pour la mise en œuvre d un système de financement pour tous sur une base géographique logique paiement direct échelle de tarification subventions croisées exemption pour les indigents partage des risques pour tous

Financement communautaire et recouvrement des coûts

Types d exclusions