Les déterminants sociaux de la santé Approches, résultats et enjeux de l’épidémiologie sociale Pierre Chauvin, équipe DS3, UMRS 707 Saint-Malo, journées de l’ED 393, 8 octobre 2012

Actualités Olshansky JS, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences In life expectancy due to race And educational differences are widening. Health Aff 2012; 31: 1803-13.

What killed Guadalupe Benitez? D’après Rust G, Morehouse school of medicine, Atlanta Mme Benitez, 53 ans, est veuve et vit seule dans un appartement sans confort. Elle souffre d’un diabète mal équilibré. Un jour, elle se brûle gravement en chauffant de l’eau pour son bain. Elle met du beurre sur sa brûlure, qui s’infecte. Par peur, honte et manque d’argent, elle retarde au maximum le moment d’aller chez le médecin. Quand elle consulte enfin aux urgences, l’infection s’est aggravée. Elle est hospitalisée et un bilan est entrepris, qui comprend une artériographie. Le médecin ne comprend pas bien l’espagnol de Mme B. Elle fait une allergie au produit e contraste. En insuffisance rénale, son état se dégrade rapidement et elle décède dans les jours qui suivent…. Politiques Logement – Education – Action sociale (femmes, migrants, pauvres) – Assurance Maladie – Prévention – Santé & soins médicaux Facteurs génétiques et biologiques Hérédité Traits (épi)génétiques Réponse aux TTT Facteurs sociaux Faible niveau d’éducation Pauvreté Pas d’assurance santé Logement insalubre Isolement social Comportements Observance insuffisante Automédic. inadaptée Avis médical retardé Système de soins Soins inadéquats Accident médical Obésité Diabète Brûlure Infection Insuffisance rénale Facteurs culturels Habitudes alimentaires Acculturation Programmes sociaux et communautaires Prévention & promotion de la santé

Quelques constats fondateurs 1) La tendance séculaire des inégalités sociales de mortalité Evolution du taux de mortalité standardisé (Angleterre et Pays de Galles, 1921-1983) pour 100.000 Najman JM. Class inequalities in health and lifestyle. In: Waddell C, Petersen AR, eds. Just health: inequalities in illness, care and prevention. Melbourne: Churchill Livingston, 1994, p. 27-46.

2) Les facteurs de risque biomédicaux n’expliquent pas tout Risque de décéder de maladie coronarienne (cohorte Whitehall, Londres, 1976) Marmot MG, Rose G, Shipley MJ, Hamilton PJS. Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. J Epidemiol Community Health 1978; 32: 244-49.

3) L’importance des facteurs psychosociaux Risque de survenue d’une maladie coronarienne au cours de 15 années de suivi (Göteborg, 1998) Rosengren A, Wilhelmsen L, Orth-Gomer K. Coronary disease in relation to social support and social class in Swedish men: a 15 year follow-up in the study of men born in 1933. Eur Heart J 2004; 25: 56–63.

4) Le rôle des environnements de vie Caractéristiques du quartier de résidence et retard au frottis du col utérin (SIRS, agglomération parisienne, 2005) Vallée J, Cadot E, Grillo F, Parizot I, Chauvin P. The combined effects of perceived activity space and neighbourhood of residence on participation in preventive health-care activities. Health & Place 2010; 16: 838-52.

5) Comparaisons internationales des inégalités sociales de santé Index d’inégalités relatives de mortalité masculine toutes causes en fonction du niveau d’éducation (Europe, 1990-2000) Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med 2008; 358: 2468-!à.

6) Des gradients sociaux parfois « inversés » Alcool Tabac Cannabis Proportion des jeunes parisiens de 17 ans usagers réguliers de Index d’inégalités relatives de tabagisme par niveau d’éducation

Les déterminants sociaux de la santé

d’après Dahlgren G, Whitehead M d’après Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm, Institute of Futures Studies, 1991.

Développements actuels Naissance Décès Développements actuels Epidémiologie biographique Le rôle des comportements de santé dans les disparités sociales de mortalité cardiovasculaire (Whitehall, 1985-2004) Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M, Singh-Manoux A. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: 1159-66.

Environnement alimentaire et surpoids (Montréal, 2002) Epidémiologie spatiale et contextuelle Environnement alimentaire et surpoids (Montréal, 2002) EA observé dans le quartier de résidence EA estimé dans l’espace d’activité Kestens Y, Lebel A, Chaix B, et al. Association between activity space exposure to food establishments and individual risk of overweight. PLoS One 2012; 7: e41418

Une discipline… qui s’inscrit dans un contexte social donné Des résultats difficilement extrapolables dans le temps ++++ dans l’espace : rural/urbain, Nord/Sud, Nord/Nord… Des objets, des priorités et des moyens de recherche différents en fonction des priorités de santé publique et des écarts sociaux détectés en fonction des principes d’action politique (justice sociale) en fonction de la mobilisation des professionnels : médecine et action sociale qui s’inscrit obligatoirement à l’interface Scientifique : modèles théoriques importés des SHS Méthodologique : méthodes statistiques (analyses de données biographiques, hiérarchiques et/ou spatiales, big data, analyse de transition, analyse des cheminements, etc.) Action publique : politiques et programmes hors du champ sanitaire Relais professionnels : 3 univers = population, médecine et action sociale (et celui de la reherche en santé des populations)

Enjeux pour l’épidémiologie sociale Le problème de la causalité Plausibilité : sociologie & sciences du comportement Chaines de causalité souvent complexes et multiples Tensions réductionnisme – holisme Essentiellement des études d’observation Difficultés de réaliser des études contrôlées (faisabilité / sens ?) Plausibilité biologique ? Génétique des comportements sociaux (animaux) Stress social précoce et/ou répété (allostatic load theory) Influence de l’environnement sur le profil épigénétique La recherche interventionnelle : causalité > utilité Un intérêt et une demande grandissants pour comprendre et agir Essais contrôlés / Essais dans la « vraie vie » Difficultés : échecs +++ (Intervention<<<<<<<<<<<<:critère de jugement), acculturation du groupe traiyé, durée >>> temps politique, moyens +++ Une recherche intégrée : génétique – biologie – social

Un exemple de recherche interventionnelle Effet du déménagement dans un quartier moins pauvre (MTO experimentation, un essai contrôlé avec 15 ans de suivi aux USA) 4604 familles pauvres enrôlées en 1994-96 dans 5 villes américaines (Balt, Bost, Chic, LA, NY) 3 groupes : LPV, TRV, contrôle Déménagement = 50% des 2 groupes V Gentrification et déménagement des contrôles Attrition = 10% Exposition résidentielle cumulée Analyse en ITT Suggère un effet plus important de la Ségrégation économique que raciale Un effet significatif préalablement démontré sur obésité & diabète Ludwig J, Duncan GJ, Gennetian LA, et al. Neighborhood effects on the long term well-being of low-income adults. Science 2012; 337: 1505-10.

Prérequis pour une recherche intégrée génétique biologie - centrale Pour l’épidémiologie sociale : Quels déterminants sociaux tester en priorité ? Dans quelles sphères sociales et à quels niveaux ? société, groupe social, communauté, famille, individu ? A quels moments et sur quelles durées ? à quels âges biographiques / biologiques Quels facteurs intermédiaires (comportements) ? Quelles mesures subjectives ? Quels hypothèses d’interactions ? Modifications ou adaptation biologiques à un environnement Sélection de l’environnement social selon caractéristiques biologiques ?