UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Le travail : mécanique obstétricale - surveillance - partogramme (Premier et deuxième temps de la deuxième étape du travail) UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016

OBJECTIFS SPECIFIQUES : -Établir la physiologie du travail -Connaître les phénomènes mécaniques de la deuxième étape du travail -Diagnostiquer l’engagement

Plan du cours: INTRODUCTION I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT II-DEUXIÈME TEMPS : LA ROTATION INTRAPELVIENNE III-LES POSTURES MATERNELLES

INTRODUCTION -Le travail et l’accouchement sont les étapes qui terminent la grossesse. Ils permettent la naissance de l’enfant et l’expulsion des annexes foetales.

INTRODUCTION -Classiquement, le travail est divisé en 3 étapes : +la première correspondant aux phénomènes dynamiques permettant l’effacement et la dilatation du col ; + la deuxième correspondant aux phénomènes mécaniques permettant l’engagement, la descente et l’expulsion de la présentation ; + la troisième permettant l’expulsion des annexes foetales. -Les anglo-saxons nomment ainsi « fourth stage of labor » la période du post-partum immédiat jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles.

INTRODUCTION La deuxième étape du travail est elle-même divisée en 3 temps : +passage du détroit supérieur du bassin (engagement) +rotation intra-pelvienne de la présentation foetale (ici le sommet) +expulsion de la tête foetale hors des voies génitales maternelles.

Quelques définitions -La présentation : est la partie du bébé qui se présente en premier au détroit supérieur ;ex: céphalique ou bien siège… La présentation de sommet ou vertex représente 95% de toutes les présentations. Front, Bregma, Face sont également des présentations céphaliques. -La position(variété) : est l’orientation de cette présentation ;ex : occipito-iliaque gauche antérieure -L’engagement : est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 1-DÉFINITION -L’engagement du sommet est donc le passage du détroit supérieur par le diamètre sousoccipito- bregmatique

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT MÉCANISME DE L’ENGAGEMENT 1-Concordance des axes -l’axe d’engagement, perpendiculaire au détroit supérieur, croise l’axe de poussée utérine selon un angle variant entre 30 et 50°. Ce dernier étant plus incliné vers l’avant du bassin.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT MÉCANISME DE L’ENGAGEMENT La variation de cet angle peut être due: à la position de l’utérus (antéversé ou latéro-dévié) par la statique pelvienne (mouvements de nutation et de contre- nutation) maternelle (hyperlordose lombaire).

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Mécanismes L’engagement se fait grâce à 4 mécanismes : Flexion Utilisation d’un diamètre oblique(variete) Asynclitisme Remodelage de la tête

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 2- Accommodation du sommet A- Variétés de présentation -Afin de se présenter dans un diamètre plus favorable à l’engagement, et parce qu’il est gêné par la saillie du promontoire, le foetus doit faire correspondre les plus grands diamètres de son crâne aux plus grands diamètres du détroit supérieur qui sont les diamètres obliques droit et gauche.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT A- Variétés de présentation -Les variétés antérieures (60%) comptent ƒ +l’occipito-iliaque gauche antérieure OIGA représentant 57% des accouchements ƒ +l’occipito-iliaque droite antérieur OIDA représentant de 3% à 5%. -Les variétés postérieures comptent ƒ + l’occipito-iliaque gauche postérieure (33%) ƒ +l’occipito-iliaque droite postérieure (6%). Mais toutes variétés finissent en général par sortir en OIGA. - Il est décrit 2 variétés accessoires : occipito-iliaque gauche transverse (OIGT) et occipito-iliaque droite transverse (OIDT).

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT A- Variétés de présentation Dans la variété postérieure on a : +une accommodation foeto-pelvienne moins bonne +dilatation plus longue et d’un œdème du col +accouchements plus longs et plus difficiles

A- Variétés de présentation

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 2-Accommodation du sommet B-Flexion -diminution des dimensions céphaliques foetales s’obtient grâce à plusieurs théories mécaniques.

-Le diamètre anteroposterieur dans une tête mal fléchie est le sous-occipito-frontal ( 11 cm ) alors que dans une tête bien fléchie c’est le sous-occipito-bregmatique ( 9.5 cm ).

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Théorie des Leviers -La flexion de la tête va diminuer le diamètre présenté au DS. la charnière cervico-occipitale du bébé n’est pas au centre de la tête fœtale mais elle est plutôt excentrée vers l’occiput. On a ainsi lors de la poussée contre l’arc anterieur, un bras de levier antérieur qui est plus long que le postérieur. Le moment des forces de résistances va ainsi être plus grand vers le coté antérieur et sert à fléchir la tête.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Théorie de Jarrousse -La réaction aux forces de frottements appliquées sur la tête foetale a tendance à fléchir la tête jusqu’à ce que l’occiput entre en contact avec la symphyse pubienne et freine cette force de flexion.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Flexion des variétés postérieures -Dans les présentations dites antérieures ( OIGA, OIDA) le front fœtal va appuyer contre le promontoire maternel, favorisant la flexion; l’occiput se calant sous la symphyse pubienne contre l’arc anterieur. -Dans les presentations posterieures, c’est l’occiput qui rencontre le promontoire, d’ou mauvaise flexion, des diametres plus grands, une rotation plus ardue et un temps à la descente beaucoup plus long.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 3-Asynclitisme -De manière inconstante, une inclinaison latérale de la tête par rapport au plan du détroit supérieur peut se produire afin de faciliter l’engagement. -On parle d’asynclitisme quand la suture sagittale est déplacée latéralement par rapport à l’axe du détroit supérieur.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 3-Asynclitisme + antérieur: bosse pariétale antérieure qui se présente avant la bosse pariétale postérieure (donc si la suture sagittale est plus proche du sacrum). +postérieur :quand c’est la bosse pariétale postérieure qui se présente en avant (donc si la suture sagittale est plus proche du pubis).

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 4-Déformation -De manière inconstante, l’absence de soudure entre les os du crâne et la présence des fontanelles permet au crâne foetal de se modeler légèrement en fonction de son environnement.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT 3- Mouvements du bassin La nutation et la contre-nutation sont des mouvements du bassin possibles grâce, essentiellement, aux articulations sacro-iliaques: +Nutation +Contre-nutation

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT DIAGNOSTIC -Le diagnostic d’engagement est d’une valeur pronostique très élevée pour la voie d’accouchement. Il est donc important de pouvoir réaliser un diagnostic certain. Repères anatomiques A-Mobile foetal -La position de la présentation foetale par rapport au détroit supérieur impose une classification de son approche et de son engagement. -On parle : + tête mobile lorsque le toucher vaginal ne permet pas, ou peu, de toucher la présentation : on trouve l’excavation pelvienne vide. + tête appliquée, ou amorcée, lorsque le toucher vaginal permet de sentir la présentation au contact de l’aire du détroit supérieur ; et qu’il est encore possible de la refouler. +tête fixée lorsque le toucher vaginal ne peut plus refouler la présentation, alors qu’elle n’est pas diagnostiquée comme engagée.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT DIAGNOSTIC B- Bassin maternel -L’engagement se fait à travers un cylindre anatomique (le cylindre de descente de Hodge) -limité en haut par le diamètre promonto-rétro-pubien (défini comme étant le premier parallèle de Hodge), et -limité en bas par la ligne parallèle au diamètre promonto- rétropubien qui passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne (deuxième parallèle de Hodge).

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Diagnostic positif 1-Interrogatoire et palpation 2-Toucher vaginal

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Diagnostic positif 1-Interrogatoire et palpation: -gêne sous-costale diminuée pour la mère, ainsi qu’une accentuation de la gêne au niveau pelvien. -hauteur utérine sera diminuée de quelques centimètres par rapport à l’examen d’entrée en salle de naissance.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Diagnostic positif Toucher vaginal -Le signe de Farabeuf décrit l’engagement lorsque seulement 2 doigts trouvent place entre la présentation foetale et le plan sacro-coccygien.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Diagnostic positif Toucher vaginal: -L’étude du plan passant par les épines sciatiques peut permettre de déterminer la position de la présentation dans la filière pelvienne. -La tête foetale est engagée lorsque le sommet atteint le niveau des épines sciatiques. -C’est le niveau 0 par rapport au plan des épines sciatiques.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Diagnostic positif Toucher vaginal: -Le signe de Demelin: +Le pouce est placé contre la symphyse pubienne ; et l’index, perpendiculaire, va suivre le trajet du deuxième parallèle de Hodge. S’il bute contre la présentation, alors celle-ci est engagée. N.B:ll est à noter que la présence d'une bosse séro-sanguine peut induire un faux diagnostic d'engagement.

I-PREMIER TEMPS : L’ENGAGEMENT Délai d’engagement -Le dépistage des pathologies de l’engagement est primordial afin d’améliorer le pronostic des mères et des enfants. -Toute patiente présentant, à dilatation complète, une dynamique utérine normale et dont l’engagement n’a pas été constaté après 45 minutes, présente une dystocie d’engagement.

II-DEUXIÈME TEMPS : LA ROTATION INTRAPELVIENNE DÉFINITION -La rotation intra-pelvienne ou rotation interne est le temps de l’accouchement qui suit l’engagement et précède le dégagement.

II-DEUXIÈME TEMPS : LA ROTATION INTRAPELVIENNE En fonction de la variété de position : -Le sommet parcourt un chemin différent lors de sa rotation en fonction de sa position de départ : - toutes les variétés antérieures tournent en avant en occipito- pubienne après une rotation de 45° +dans le sens des aiguilles d’une montre pour les OIDA +dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour les OIGA

II DEUXIÈME TEMPS : LA ROTATION INTRAPELVIENNE - la grande majorité des postérieures tourne aussi en avant mais après une grande rotation de 135° (3/8° de cercle) +dans le sens des aiguilles d’une montre pour OIDP +dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour OIGP

II-DEUXIÈME TEMPS : LA ROTATION INTRAPELVIENNE Trois pour cent des variétés postérieures tournent en occipito-sacrée après une rotation de 45°.

II-DEUXIÈME TEMPS : LA ROTATION INTRAPELVIENNE

III-LES POSTURES MATERNELLES -La posture a une importance sur l’évolution du travail et le bien-être psychique, mais aussi physique de la patiente. Le choix d’une posture doit être fait en connaissant ses implications sur le mobile fœtal (tête et tronc), sur le bassin maternel, et sur leurs interactions

III-LES POSTURES MATERNELLES Approche actuelle de la mécanique obstétricale :suivre la physiologie (principes de B. de Gasquet) A- Pour l’engagement, il faut réduire l’hyperlordose (s’étirer) et rapprocher l’axe de poussée utérine, l’axe du fœtus et l’axe du bassin La meilleure position est accroupie B-Pour la descente, il faut bouger les cuisses (fémur en rotation interne) pour ouvrir le bassin (gain de 15 mm pour le diamètre biischiatique) C- Efforts de poussées lors des CU en expiration afin de verticaliser l’utérus et d’ouvrir le périnée

III-LES POSTURES MATERNELLES La position debout ou latérale comparée au décubitus dorsal est associée à: –Une expulsion plus courte (5,4 minutes, 95% IC 3,9–6,9) –Moins d’extractions instrumentales (RP 0,82, IC 0,69–0,98) –Moins d’épisiotomies (RP 0,73, IC 0,64–0,84) –Moins de douleurs intenses (RP 0,59, IC 0,4–0,83) –Moins d’anomalies du RCF (RP 0,31, IC 0,11–0,91) –Plus de déchirures périnéales (RP 1,30, IC 1,09–1,54) –Perte de sang > 500 ml (RP 1,76, IC 1,34–3,32)

III-LES POSTURES MATERNELLES -Certaines positions maternelles favorisent les rotations : +latéro-ventrales + quatre pattes (variétés postérieures) +accroupie suspendue et penchée en avant -Certaines positions maternelles sont antalgiques : + appuis sur le sacrum + hyper-extension sur rachis -Certaines positions favorisent l’engagement de la présentation : +Contre nutation +aligner sacrum et rachis pour diminuer l’hyperlordose (position de Rosa) +position gynécologique avec une flexion de hanche > 90° +postures asymétriques

l’engagement:

Les variétés postérieures: -La rotation est plus difficile en décubitus dorsal. -présentations entraînent souvent des douleurs sacro- iliaques au cours du travail -La position à 4 pattes est antalgiques et cohérente avec la mécanique : + Elle met le ventre dans le vide, ce qui permet à la pesanteur d'entraîner le dos du bébé vers l'avant + Intérêt d’utiliser la mobilité (déambulation, changement de positions, décubitus latéral, position assise ou quatre pattes) pour réduire les variétés postérieures sources de dystocies

La descente: Comme le rappelle Bernadette de Gasquet : -Il faut favoriser la progression foetale vers le bas et l'arrière. -La poussée du foetus dans l'excavation doit faire nuter le sacrum, ce qui agrandit les dimensions du détroit moyen, à la fois dans le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transverse, puisque les épines sciatiques vont s'écarter lors de la nutation. Deux positions sont à éviter: le décubitus dorsal et la position assise tassée, car elles bloquent le sacrum. La position gynécologique, avec abduction-rotation externe des fémurs est néfaste: – le sacrum est bloqué – les épines sont rapprochées – or il est très rare d'attendre que les épines soient franchies pour mettre la femme en position.

III-LES POSTURES MATERNELLES Les positions de Gasquet© La position la plus « logique » est celle mettant l’enfant directement dans l’axe de descente avec le ventre maternel en avant

III-LES POSTURES MATERNELLES Les positions de Gasquet©

Conclusion: - Importance de la statique pelvienne pendant la grossesse et de la préparation à l’accouchement -L’accommodation entre le mobile fœtal et la filière pelvienne est une interaction dynamique - Modifications de la physiologie et de la mécanique obstétricale induites par les pratiques médicales +++ notamment : – Immobilisation – Décubitus dorsal, voir position de la taille – Analgésie (péridurale) -Intérêt des changements de posture pendant le travail et l’accouchement - Besoin de réinventer la mécanique obstétricale

Merci pour votre attention…