Couverture Déploiement d’un PRADO Personnes Agées Au sein du Centre Hospitalier Avranches Granville Réunion du 26 septembre 2016 Insérer le logo de l’organisme

Sommaire Rappel : critères d’identification/grille d’éligibilité/process du PRADO PA Ciblage du service pour démarrer l’expérimentation Présentation d’une 1 ère version du livret de suivi Calendrier

Rappel : Expérimentation PRADO PA Cibles : personnes âgées de plus de 80 ans. Objectifs : organiser le retour à domicile - anticiper la perte d’autonomie – éviter les réhospitalisations Sites : Expérimentation sur les sites d’Avranches et Granville Service du CHAG expérimentateur : à déterminer (médecine? Chirurgie? SSR? Courts séjours?)  L’UMOEG est partie prenante de l’expérimentation : à définir Durée de l’expérimentation : 1 an avec évaluation à mi-parcours : utilisation d’une fiche d’évènements indésirables (existante pour les liens EHPAD/CHAG et en cours de déploiement avec les SSIAD, foyers logements et IDEL). Livrables : Création d’un livret de suivi du parcours – grille d’éligibilité remplie par l’équipe médicale - bulletin d’adhésion du patient Démarrage : 1er trimestre 2017

Population cible – critères d’identification du besoin d’accompagnement - HAS ( cf. PRADO PAERPA – CNAMTS) Les critères d’aide à l’identification des besoins en accompagnement sont issus du guide d'utilisation « Checklist de sortie d'hospitalisation > 24h » publié par la HAS en février 2015 Autres critères (suite à la réunion de juin) : Assurés Régime Général + MSA (à valider) de plus de 80 ans Hospitalisation de plus de 24h Adhésion du patient ou autorisation de la tutelle

La grille d’éligibilité PRADO Personnes âgées La grille d’éligibilité se présente sous la forme de bloc de 2 feuillets autocopiants 1 er feuillet Il est conservé dans le dossier médical du patient (à remplir par l’équipe médicale) 2 ème feuillet Il est remis au CAM par l’équipe médicale Le CAM remplit les dates et heures de rendez-vous qu’il a pris avec les PSL et transmet ce feuillet au médecin traitant par courrier PIES – Réunion du 26 sept 2016 CHAG

La grille d’éligibilité PRADO Personnes âgées Besoin d’accompagnement pour la mise en relation avec les PSL  Consultation médecin traitant sous 10 jours (systématique)  Autres besoins (consultation spécialisée, IDEL, MKL, orthophoniste…) ; si RDV spécialiste pris par l’équipe hospitalière  à noter Autres besoins identifiés  Surveillance clinique et éducation du patient  Suivi/soutien psychologique ou psychiatrique  Vigilance thérapeutique  Evaluation gériatrique ou neurologique  Suivi nutritionnel  Examens médicaux Evaluation des besoins médico-sociaux  Gestion de cas : évaluation multidimensionnelle (à ajouter)  Aide ménagère et/ou portage de repas  Aide à la toilette  Besoin d’aménagement du domicile  Mise en place d’aides sociales ou financières …  besoin d'un coordinateur pour le suivi des interventions et l'accompagnement Rendez-vous à organiser par le CAM 2 feuillets : le 1 er à conserver dans le dossier médical du patient, le 2 ème pour le CAM et destiné au MT

Objectif de l’équipe médicale hospitalière : Identifier au plus tôt les patients à risque à l’aide de la liste HAS Décision d’éligibilité médicale du patient par l’équipe médicale 1.L’équipe médicale remplit la grille d’éligibilité et la remets au CAM 2.Visite du CAM dans la chambre pour choix des PS et adhésion + Présentation du DMP par le CAM et création par l’établissement Si besoins médico-sociaux, le CAM signale le patient à l’assistante sociale de l’établissement. Prise en charge par les PSL choisis par le patient et mise en place de l’aide à la vie éventuelle En réflexion : Evaluation multidimensionnelle par une AS+IDE sous 15 jours Vérification de la réalisation des rendez-vous avec les PS :  Rappel téléphonique du RDV à la personne et/ou son aidant à J-1et organisation du transport si besoin Bilan de satisfaction 15 jours après la sortie par le CAM Pendant l’hospitalisation De retour à domicile Les étapes du PRADO Personnes Agées (cf. PRADO PA – CNAMTS)  Le CAM contacte les PSL qui ont été choisis par le patient et programme les RDV. Il organise les RDV pour les examens médicaux si besoins (ainsi que les transports).  Il informe le médecin traitant du patient de son adhésion et fixe un RDV sous 10 jours.  Il se met en lien avec le gestionnaire de cas si la situation est éligible, afin d’organiser sa visite à l’hôpital.  Prise de contact avec un SAD, le SSIAD, la mutuelle si besoin (à déterminer)

Nombre de dossiers et DMS sur l'année 2015 (données CHAG)

Livret de suivi : 1 ère version Votre avis

Calendrier Sept oct nov déc 26 sept : 2 ème réunion : Ciblage du Service expérimentateur Présentation du livret Validation du process Réunion CAM/ASH/PAS S/GC/ Service social CARSAT - Communication auprès des PSL : en CPL + envoi d’un courrier d’information -Réalisation d’un courrier personnalisé pour le Médecin traitant -Réunion de lancement de l’expérimentation : signature avenant – remise des grilles d’éligibilité Formation des Conseillers Assurance Maladie Etude sur la livraison de médicaments et l’installation des dispositifs médicaux Réalisation d’une fiche d’évènements indésirables Finalisation du livret Démarrage de l’expérimentation PRADO Personnes âgées Sept oct nov dec janv 2017 Sept oct nov dec janv 2017