Cas clinique

Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis quelques jours rapporte asthénie modérée, l’examen est normal : Ictère(-) hépatomégalie(-) splénomégalie (-). Bilan biologique: - NFS: Hb=15g/dl GB=4500/mm3 PL=250000/mm3 - Tests hépatiques: BT/C=7/1mg/l ALAT/ASAT= N/N PA/GGT=N/N TP=80% - Sérologie virale B : AgHBs(+) AgHBe(-) AcHBe(+) AcHBc(+) AcHBs(-)

Quels examens allez-vous demander ? Question 1 Quels examens allez-vous demander ? 1- Scanner hépatique. 2- Réaliser une PBH. 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois. 4- Echographie abdominale. 5- Monitoring ALAT 6- Dépistage familial 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois 4- Echographie abdominale 5- Monitoring ALAT. 6- dépistage familial.

Prise en charge infection virale B En trois étapes Hépatite B aigue Cirrhose constituée 1ere Etape Eliminer Reconnaitre Portage chronique

le patient était suivi avec des bilans biologiques et virologiques réguliers . Echographie : Normale ( Foie normal, pas HTP ) J0 M1 M2 M3 M6 M9 J0 M1 M2 M3 M6 M9 ALAT (N<40) 30 28 19 20 32 16 ASAT (N<40) 35 33 24 36 26 AgHBs + AgHBe - AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB (UI/mL) 2000 ALAT (N<40) ASAT (N<40) AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB (UI/mL)

Que peut-on retenir comme diagnostic initial ? Question 2 Que peut-on retenir comme diagnostic initial ? 1- Hépatite chronique active. 2 – Cirrhose post-hépatitique B. 3 - Portage inactif VHB. 4- Porteur sain AgHBs. 5- Hépatite virale B aigue. 3 - Portage inactif VHB

S A U V G E M U T A N Gène préC Gène C ATG 1814 2450 1901 TAG Ag HBc Clivage Pré-protéine Ag HBe Peptide signal M U T A N Gène préC Gène C ATG 1814 2450 1901 TAG STOP Mutation 1896

VHB mutant pré C (core) 1- Représente > ½ des hépatites B chroniques en Algérie. 2- N’exprime pas l’antigène Hbe au moment de sa réplication 3- Activité à bas bruit: - Biochimique  Cytolyse modérée et fluctuante - Virale  Charge virale faible 104-106 copie/ml 4- Agressif : Fibrose progressive et insidieuse. 5- Réponse thérapeutique particulière.

Cycle d’évolution du portage chronique du VHB Immunotolérance Immunoélimination Porteur inactif AgHBe AC anti-HBe AgHBe(+) AC anti-HBe(-) AgHBe(+) AC anti-HBe(+) AgHBe(-) AC anti-HBe(+) ADN VHB Dans ce groupe de malade en phase d’immunoélimination c’est l’indication de la PBH ou on a plus de chance de tomber sur des lésions hépatiques susceptible d’influencer sur la décision thérapeutique contrairement au deux autres groupes ou les lésions hépatiques son minimes .ce groupe de malade immunocompétant constitue la phase idéale pour initier un traitement antiviral avec de meilleur chance de réponse au traitement ALAT ASAT Lésions histologiques (-) (+) (-)

Prise en charge infection virale B En trois étapes Hépatite B aigue Cirrhose constituée 1ere Etape Eliminer Reconnaitre Portage chronique 2éme Etape  Profil portage Portage Actif Portage inactif Immunotolérant

Quelle est la conduite à tenir chez le patient ? Question 3 Quelle est la conduite à tenir chez le patient ? 1- Mettre en route un traitement antiviral. 2- Dépistage du CHC. 3- Surveillance biologique régulière. 4- Réaliser une PBH. 5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs. 3- Surveillance biologique régulière. 5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs.

Prise en charge infection virale B En trois étapes Hépatite B aigue Cirrhose constituée 1ere Etape Eliminer Reconnaitre Portage chronique 2éme Etape  Profil portage Portage Actif Immunotolérant Portage inactif 3éme Etape Traitement Surveillance

Question 4 Interpréter les résultats des sérologies des différents membres de la famille ? Père Mère Sœur 1 Sœur 2 Frère AgHBs - + AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB UI/mL 2,3 109 1,7 107 ALAT N 3N Père Mère Sœur 1 Sœur 2 Frère AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB Copie/mL ALAT

Profil Immunotolérant AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs Sœur 1 + - Biologie : ALAT= N ASAT=N GGT= N PA= N Charge virale DNA VHB= 2,3 109 copies /ml Echograhpie abdominale : Foie normal Profil Immunotolérant

Profil Immunotolérant 1- Etat immunotolérance: Forte réplication virale sans réponse immune (ALAT N, foie sain) 2- Contamination:  Infection materno-fœtale. 3- Risque de réactivation:  Surveillance régulière. 4- Une contagiosité importante:  Bien informer le patient. 5- Traitement et vaccin: Inefficaces

Portage chronique actif  Indication biopsie hépatique AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs Sœur 2 + - 26 ans, antécédents ictère, asthénie Biologie : ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Hb=14,3g/dl GB=4500/mm3 PL= 340000/mm3. Sérologie VHB à 6 mois positives Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml Echographie abdominale : Foie normal Portage chronique actif  Indication biopsie hépatique

Ponction biopsie hépatique Non fragmentée, 3cm, 10 espaces portes. Architecture hépatique lobulaire conservée Infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire dense grignotant la lame bordante , nécrose lobulaire modérée éparse ,présence d’une fibrose portale très dense émettant quelques septa. L’épithélium des canaux biliaires est conservé, pas de stéatose.

Comment analyser le résultat d’une PBH 1- Qualités du prélèvement: Taille / Diamètre / entier ou fragmenté. 2- Architecture hépatique: Conservée ou bouleversée ( Atteinte sévère = cirrhose) 3- Importance de la fibrose: Absente=0 Porale=1 Quelques septa=2 Septale=3 Cirrhose=4 4- Inflammation et nécrose: Absente=0 minime=1 Modérée=2 Sévère=3 5- Autres lésions associées : Stéatose, Surcharge en fer

Espace porte normal

Activité  Hépatite d’interface Nécrose de la lame bordante

Activité  nécrose intra-lobulaire

Hépatites chroniques: septa  F2

Hépatocytes en verre dépoli

Score de fibrose METAVIR Minimes Modérée Sévères

Hépatite chronique avec atteinte hépatique ≥ F2 26 ans, asthénie ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml PBH = A2F2 Indication du traitement antiviral Hépatite chronique avec atteinte hépatique ≥ F2

Objectifs du traitement Ag HBs (+) Ag Hbe (+) ↑↑ DNA ↑↑ ALAT Nécrose / Fibrose Cirrhose Décompensation / CHC

Objectifs du traitement Ag HBs (+) Ag HBs (-) ACHBs(+) ? Ag Hbe (+) Ag Hbe(-) ACHbe(+) Difficile ↑↑ DNA DNA ↓↓ou (-) ALAT = N ↑↑ ALAT Nécrose / Fibrose Cirrhose Décompensation / CHC

Comment choisir le traitement antiviral ? Peg-Interféron Court = 12 mois Injections s/c Action double: 1-Antiviral 2-Immunomodulateur Effets IIaire. + + + Séconversion HBs Réplication (ADN) Activité ( ALAT) Analogues nucléos(t)ides Long = années per os Actions : Antiviral Bien toléré Risque résistance Réplication (ADN) Activité ( ALAT)

Démarche générale PBH Inactif Actif AgHBs(+) Bilan initial cirrhose Clinique / Paraclinique 1ére E T A P cirrhose Infection aigue Portage chronique 22ME E T A P Profil de l’infection Sérologie/ ALAT/ virémie Inactif Actif Au total on procédera en trois étape: Dans la première on éliminera une infection aigue par une surveillance jusqu’à 6mois ou tableau de cirrhose grâce à un bilan initial clinique et paraclinique non invasif. une fois le portage chronique est confirmé la deuxième étape consiste à préciser le profil de ce portage et de sélectionner les malades candidates à une PBF , en effet lorsque le portage est inactif pas de pBH , la PBF sera réservée au portage actif, Ces la troisième étape du geste invasif et des décisions thérapeutiques, le traitement antiviral n’est indiqué d’atteinte hépatique modérée à sévère. 32ME E T A P Pas de traitement surveillance PBH Fibrose minime modérée sévère Traitement