THÉMATIQUES DE LA JOURNÉE Évolution des politiques et plans d’action au Québec depuis 1960 État de la santé mentale en Haïti Hypothèse d’un modèle organisationnel

OBJECTIFS DE LA FORMATION D’AUJOURD’HUI Approfondir un modèle de système de soins Prendre connaissance des axes majeurs qui l’ont structuré Prendre connaissance des enjeux sous-jacents à son élaboration Prendre connaissance de la dynamique de son évolution Réfléchir sur un système de soins possible en Haïti

PRINCIPES DU CHOIX DU QUÉBEC Hospitalo-centrique Prédominance de la religion Peu de ressources professionnelles Conceptions de la maladie mentale Vidéo Conception de la maladie

LIMITES DU CHOIX Situation économique différente Système politique et social différent Traditions et culture différentes

CRITIQUE DU SYSTÈME ASILAIRE (…1960) Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement Les modalités d’intervention Les services dans la communauté Les ressources humaines Les droits

CRITIQUE DU SYSTÈME ASILAIRE (…1960) Les valeurs La maladie mentale est incurable et doit être traitée dans un lieu asilaire. Le modèle organisationnel il repose sur un lieu qui offre tous les services. Le système est extrêmement centralisé. Il est autoritaire, carcéral, refermé sur lui-même mais sans activités ou très peu. Les conditions de vie à l’asile sont déshumanisantes (aucune vie privée n’est possible), et les procédures d’hébergement dépersonnalisent les personnes. Le financement Le financement est inadéquat et ne permet pas de dispenser des services professionnels internes ou externes, et d’offrir des lieux de soins physiquement adéquats.

CRITIQUE DU SYSTÈME ASILAIRE (…1960) Les modalités d’intervention Classement selon les comportements et non selon les diagnostics. L’intervention consiste à héberger les pensionnaires et à leur administrer diverses modalités thérapeutiques (lobotomie, électrochoc, etc…) Les services dans la communauté Les modalités de soins externes sont inexistantes. Les ressources humaines les intervenants sont en nombre insuffisant (peu de psychiatres et de psychologues, etc…) et ne sont pas qualifiés. Par exemple, ce sont des gardiens qui font office d’infirmiers. Les droits les résidents n’ont aucun droit. Ils sont admis en très grande majorité en curatelle publique et fermée. Vidéo Critique de l’asile

LE RAPPORT BÉDARD 1961 Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement Les modalités d’intervention Les services dans la communauté Les ressources humaines Les droits

LE RAPPORT BÉDARD 1961 Les valeurs Le modèle organisationnel J’ai une maladie mentale et j’ai droit « à la même qualité de soins dont jouit le malade physique ». Le modèle organisationnel Transformation des asiles en hôpitaux psychiatriques dans lesquels les responsabilités du corps médical sont reconnues; l'affirmation de leur rôle comme lieu de traitement spécialisé, et leur accessibilité dans toutes les régions du Québec; leur décentralisation par la création de départements de psychiatrie dans les hôpitaux généraux, etc. Le financement Le passage d’un financement par per diem fixe à un budget annuel intégré au budget global de l’assurance-hospitalisation.

LE RAPPORT BÉDARD 1961 Les modalités d’intervention Une offre de services professionnels plus diversifiée, des activités occupationnelles en vue d’un apprentissage, etc.; la création des centres de traitement de jour, de nuit, etc. Les services dans la communauté L'utilisation des ressources communautaires pour l'hébergement (telles que les pavillons, les résidences d'accueil, foyers de réhabilitation), et la réinsertion des patients au travail par des ateliers protégés, des ententes intersectorielles avec les Centres de main d‘oeuvre. Assurer des services de prévention et d’éducation du public.

LE RAPPORT BÉDARD 1961 Les ressources humaines Les droits l’engagement de psychologues, de travailleurs sociaux, d’infirmiers psychiatriques, etc. Les droits La formation de conseils de patients et le respect de leurs droits dont celui à la confidentialité. L’admission des patients selon des critères semblables à ceux de l’hôpital général, rendant exceptionnelles les admissions obligatoires ou sous curatelle publique. Vidéo Recommandations de Bédard

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement Les modalités d’intervention Les services dans la communauté Les ressources humaines Les droits

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) Les valeurs La personne est évaluée et diagnostiquée selon une maladie, sans tenir compte des autres aspects d’elle-même ou de son contexte. Le modèle organisationnel Il y a une répartition inéquitable des ressources entre les régions et à l’intérieur des régions. Le rapport Harnois critique le fait que les ressources communautaires ne sont pas reconnues par le réseau de soins. On accorde peu de place « aux initiatives issues du milieu, le faible soutien qui leur est accordée et la reconnaissance toujours mitigée de leur contribution dans les solutions aux problèmes de santé mentale ». Le financement Les commissaires estiment que le financement du système est insuffisant.

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) Les modalités d’intervention Il y a dépersonnalisation du patient du à l’usage du diagnostic psychiatrique. Le traitement est centré sur les symptômes, non sur le potentiel des usagers et de son entourage. On ne tient pas compte de la globalité de la personne dans l’évaluation de ses besoins, de son contexte de vie, de son cheminement, etc. Les modalités d’intervention favorisent sa dépendance envers les services de soins. Les programmes de promotion et de prévention en santé mentale sont quasi inexistants. Il y a cloisonnement et fragmentation des services sans continuité.

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU RAPPORT BÉDARD (1961-1980) Les services dans la communauté La réintégration des personnes dans la communauté n’est pas planifiée. L’accès aux services communautaires et hospitaliers est inadéquat, et les ressources dans la communauté sont peu nombreuses. Il y a un fréquent recours aux familles sans leur fournir les informations et le soutien qui les impliqueraient dans le traitement. La concertation entre les ressources est inadéquate de même que la continuité des services. Les ressources humaines Il y a démobilisation des intervenants à cause des caractéristiques de la clientèle et de l’organisation inadéquate du travail. Il y a lutte entre les groupes professionnels pour s’approprier l’exclusivité dans les champs d’intervention. Les droits Les personnes ne sont pas informées sur leurs droits et sur les choix de traitement. Vidéo Critique de la situation

LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement La gamme de services Les services dans la communauté Les ressources humaines Les droits

LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Les valeurs La primauté de la personne (« Je suis une personne, pas une maladie ») assurée par un Plan de services individualisés et un système de promotion et de respect et protection des droits confiés à des groupes de défense des droits. Le modèle organisationnel Il vise à accroître la qualité des services et la décentralisation des services via l’élaboration des plans d’organisation de services (PROS). Le financement il favorise l’équité et la complémentarité entre les services par une meilleure répartition des ressources financières, entre les régions et entre les services d’une région par un système de péréquation. Il permet le fonctionnement des comités de bénéficiaires dans les institutions.

LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) La gamme de services Accès à une réponse adaptée à la situation, maintien et développement optimal de la santé mentale. Il y a cinq modalités: l’information, la promotion et la prévention, des services de base , un traitement spécialisé, un support aux familles et des services de réadaptation et de réintégration sociale. Les services à la communauté La recherche de solutions dans le milieu de vie des personnes grâce à la reconnaissance des organismes communautaires, et à des plans de désinstitutionalisation des hôpitaux psychiatriques.

LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Les ressources humaines Aux ressources humaines classiques, la politique ajoute les groupes de défense des droits, les organismes communautaires et les familles et proches. Les droits La réaffirmation des droits prévus dans les chartes, des droits fondamentaux, d’obtenir des services de qualité. Un système à trois paliers est prévu : a) un système de défense et de promotion des droits sera sous la responsabilité d’organismes communautaires, auquel s’ajoutent les comités de bénéficiaires dans les hôpitaux psychiatriques; b) recours aux conseils régionaux et c) recours ultime au Protecteur du citoyen. Vidéo 1 Création du comité Vidéo 2 Position envers les familles Vidéo 3 Stigmatisation

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement La gamme de services Les services dans la communauté Les ressources humaines Les droits

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Les valeurs La personne n’est pas consultée pour les décisions qui la concernent et qui ont une influence sur son devenir. Le Plan de services individualisé est critiqué pour son manque de respect de la confidentialité et du libre choix de la personne. Le modèle organisationnel Le nombre de lits hospitaliers est trop élevé et les séjours dans les soins de courte durée sont trop longs. Cette politique diminue la possibilité de développer des services dans la communauté. Le financement Les centres hospitaliers, psychiatriques et généraux, accaparent la plus grosse partie du budget en santé mentale. Il s’en suit un financement inadéquat pour les services dans la communauté. Il y a également une très grande variabilité dans la distribution interrégionale des ressources financières.

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) La gamme de services Les patients ne reçoivent pas les services requis à cause des déficiences dans la continuité, dans la coordination et l’intégration des services. Dans plusieurs régions, seule l’hospitalisation est offerte. Le plan de services individualisés n’a pas atteint les objectifs visés. Il n’y a pas eu de diversification et d’intensification des services dans la communauté. Les familles sont peu informées par les équipes de traitement, et le soutien est insuffisant. Les services dans la communauté Le développement des services est insuffisant dans certaines régions, comme les services de traitement spécialisés. Il y a concentration des ressources dans les institutions. Il manque des organismes communautaires dans certaines régions et essoufflement de certains d’entre eux. La désinstitutionnalisation est devenue une transinstitutionnalisation. Il y a peu de plans formels de désinstitutionnalisation , et le groupe d’experts prévu n’a pas été implanté.

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DE LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Les ressources humaines La situation des ressources psychosociales est précaire. Il y a encore concentration des effectifs dans les centres urbains et les établissements psychiatriques. «Les mesures de redéploiement du personnel du milieu institutionnel vers la communauté sont presque inexistantes». Les droits Les comités d’usagers dans les établissements se voient souvent confinés à un rôle d’organisation de loisirs. Le service des plaintes prévu est incomplet. Vidéo Critique de la politique

LE PLAN D’ACTION (1998) Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement La gamme de services Les ressources humaines Les droits

LE PLAN D’ACTION (1998) Les valeurs Le modèle organisationnel Je m’approprie le pouvoir. Le modèle organisationnel « Organiser des réseaux locaux de services » par la mise en place de réseaux locaux de services pour la première clientèle ciblée. Instaurer des instituts universitaires dans certains hôpitaux psychiatriques. Pour suivre et soutenir la transformation, créer un groupe d’appui aux changements. Le financement L’affectation de 60% des dépenses publiques du secteur de la santé mentale à des services offerts dans la communauté et 40% à l’hospitalisation. Et garantir le financement de cette transition.

LE PLAN D’ACTION (1998) La gamme de services Cibler deux clientèles prioritaires : les adultes souffrant de troubles mentaux graves et les enfants et les jeunes souffrant de troubles mentaux. Pour les adultes souffrant de troubles mentaux graves, prévoir huit types différents: a) le suivi dans la communauté; b) l’intervention en situation de crise disponible en tout temps; c) le soutien pour la réponse aux besoins de subsistance; d) le traitement dans la communauté; e) l’hospitalisation (atteindre une norme de 0,4 lit par 1000 personnes pour les services psychiatriques de courte et de longue durée); f) l’entraide; g) le soutien aux familles et aux proches et h) les loisirs, l’éducation, le développement des habiletés personnelles et l’intégration au travail.

LE PLAN D’ACTION (1998) Les ressources humaines Les droits Assurer la formation des ressources humaines et adapter les modes de rémunération des médecins. Il faut s’appuyer sur la recherche et l’évaluation. Les droits Réaffirmation de la nécessité de la défense des droits des usagers comme fondement de l’appropriation du pouvoir. Vidéo 1 Appropriation du pouvoir Vidéo 2 Les usagers

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998) Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement La gamme de services Les ressources humaines Les droits

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998) Les valeurs S’approprier le pouvoir n’est pas suffisant Le modèle organisationnel Il y a absence de données suffisantes pour permettre un suivi adéquat des mesures de qualité et des services, incluant les organismes communautaires. Il y a répartition inégale des organismes communautaires. L’accès aux services médicaux est déficient. Le soutien à la première ligne est déficient à cause du développement de services spécialisés. L’accès aux services et leur continuité posent problème partout. Dans une optique de hiérarchisation des services, il y a surdéveloppement des ressources surspécialisées au détriment de la première ligne. La priorisation des personnes aux troubles mentaux graves a pour effet de négliger les personnes avec des troubles dépressifs et anxieux, malgré leur importance économique. L’atteinte de standards n’est réalisée dans aucune région.

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998) Le financement La gamme de services Le nombre de suicides est trop élevé. Il y a négligence des services aux patients dépressifs et anxieux. Les services dans la communauté sont insuffisants. Il y a peu de promotion et de prévention. L’apport des ressources communautaires est reconnu comme essentiel. Il y a insuffisance de services d’hébergement et de retour aux études et travail.

CRITIQUE DU SYSTÈME ISSU DU PLAN D’ACTION (1998-2005) Les ressources humaines Il y a insuffisance du nombre de médecins Les droits

PLAN D’ACTION 2005-2010 Les valeurs Le modèle organisationnel Le financement La gamme de services Les ressources humaines Les droits

PLAN D’ACTION (2005-2010) Les valeurs Le modèle organisationnel J’ai le pouvoir d’agir pour me rétablir. Le modèle organisationnel Adaptation du système de santé mentale au développement des réseaux intégrés de services et aux CSSS. Création de réseaux intégrés de services Approche populationnelle (sectorisation) et hiérarchisation des services. Le financement Il y a trois modalités : injection de nouveaux fonds, péréquation interrégionale et redistribution infrarégionale.

PLAN D’ACTION (2005-2010) La gamme de services On la différencie selon la clientèle Population en général: Services généraux de première ligne (médicaux et psychosociaux Services de crise Diffusion d’information Promotion et prévention

PLAN D’ACTION (2005-2010) Les jeunes en général - diffusion d'information - promotion et prévention - services généraux de première ligne - services de crise

MODÉLISATION 1 Santé mentale optimale 2 Fonctionnement Trouble mental grave Handicap Mauvaise santé mentale Absence de maladie mentale Fonctionnement 2 3 4 1

PLAN D’ACTION (2005-2010) Les adultes ayant un trouble mental - évaluation et traitement - hospitalisation - suivi intensif et variable - intégration sociale        résidentiels       - travail et soutien aux études - soutien aux familles et proches - promotion et défense des droits

PLAN D’ACTION (2005-2010) Les enfants et jeunes ayant un trouble mental - évaluation et traitement - hospitalisation - services d'intégration sociale  résidentiels          - travail et soutien aux études         - loisirs        - soutien, services d'entraide et formation aux parents        - répit-dépannage

PLAN D’ACTION (2005-2010) Les acteurs Les droits Usagers, familles et proches, organismes communautaires, psychologues en cabinet privé, médecins généralistes et pédiatres, GMF, CSSS, CH généraux, universitaires, psychiatriques, instituts universitaires, partenaires intersectoriels Les droits Réaffirmation de la nécessité des groupes de défense des droits. Vidéo 1 Objectifs du plan d’action Vidéo 2 Le financement Vidéo 3 Résistance sociale Vidéo 4 Traitement de la psychose

RÉFLEXIONS SUR QUELQUES ENJEUX Définition de la santé mentale Les acteurs La stigmatisation et Responsabilité collective Valeurs

Concept de la santé mentale La santé mentale est envisagée comme un concept multiaxial composé de trois axes majeurs: la santé mentale positive, les troubles mentaux et le fonctionnement social. Quoique indépendants les uns des autres, ces concepts peuvent être aussi reliés entre eux et permettre une nouvelle vision de la santé mentale et du fonctionnement social.

LES ACTEURS Communautés religieuses, Psychiatres et usagers Professionnels, usagers, familles et proches, communautés, ministère. Usagers, familles et proches, organismes communautaires, psychologues en cabinet privé, médecins généralistes et pédiatres, GMF, CSSS, CH généraux, universitaires, psychiatriques, instituts universitaires, partenaires intersectoriels

REPRÉSENTATIONS DE LA SANTÉ MENTALE EN HAÏTI « La psychiatrie est une discipline traitée en parent pauvre par l'État haïtien » (Dr. Malary). « à l'instar des malades mentaux, les médecins psychiatres font l'objet de préjugés même au niveau de leurs confrères… de là, un effet dissuasif sur les diplômés en médecine qui hésitent à s'orienter vers la psychiatrie » (Dr. Philippe). « Les malades sont nombreux et le manque de moyens logistiques paralyse la bonne marche de cette institution étatique (centre Mars et Kline). Il dénonce, par ailleurs, l’existence de médecins charlatans qui cherchent à « zombifier » les malades mentaux en se faisant passer pour des psychiatres. Ils s’enrichissent au détriment de ceux-là en déclarant qu’ils sont frappés par des esprits diaboliques. Ces faux psychiatres sont souvent des « faux prêtres et faux pasteurs qui prétendent chasser les esprits déclarés mauvais » (Dr. Bastien).

POLITIQUE ET CADRE LÉGISLATIF EN HAÏTI Absence d’une politique de santé mentale Aucun programme de santé mentale ni de planification de services Aucune législation en santé mentale Pas de contrôle du respect des droits des patients 1% des dépenses de santé sont consacrées à la santé mentale Services de santé mentale non couverts par la sécurité sociale

SERVICES DE SANTÉ MENTALE EN HAÏTI Présence d’une autorité de santé mentale nationale au MSPP mais pas d’évaluation de la qualité des services Répartition inégale des ressources entre les départements 67 structures ambulatoires sous le contrôle des ONG 14 équipes mobiles Absence de centre de jour, de structures résidentielles et d’unités d’hospitalisation dans hôpitaux généraux 2 hôpitaux psychiatriques pour un total de 180 places mais dans un état de délabrement avancé Offre d’un médicament par classe (antipsychotique, antidépresseur, antiépileptiques) disponible

RESSOURCES HUMAINES EN HAÏTI Médecins psychiatres : 27 Médecins généralistes : 14 Infirmières : 36 Psychologues : 194 Travailleurs sociaux : 82 Ergothérapeute : 1 Neurologue : 1 Consacrés dans la ville

ÉDUCATION DU PUBLIC EN HAÏTI Séminaires de formation après le séisme du 12 janvier Campagnes de sensibilisation Absence de campagne destinée aux corps policiers, officiers judiciaires

SURVEILLANCE, FORMATION ET RECHERCHE EN HAÏTI Aucune donnée recueillie par les intervenants Pas de collecte standardisée dans les hôpitaux psychiatriques Seulement 2% des publications en recherche portent sur la santé mentale Insuffisance du financement de la recherche Formation insuffisante dont en santé mentale (3% des cours concernent la santé mentale) Dévalorisation des métiers de psychiatrie et de psychologie Manque de documentation et de stages pratiques

PROBLÉMATIQUES PARTICULIÈRES EN HAÏTI: INCARCÉRATION Surpopulation, promiscuité et violence entre autres sexuelle Mixité des populations dont patients psychiatriques Absence d’évaluation et de traitement des patients Maltraitance des prisonniers avec des troubles mentaux

LES TRADIPRATICIENS Absence de dialogue entre la médecine classique et les tradipraticiens Consultation des tradipraticiens au lieu du psychiatre Méconnaissance des interactions médicamenteuses entre les remèdes naturels et les psychotropes Prise en compte des aspects culturels de la maladie dans le traitement

UN RÉSEAU DE SOUTIEN Les postulats Définition L'être humain est un être biologique, et psychologique, imbriqué dans un réseau social. Il se construit à l'aide de ce réseau Définition Le réseau de soutien est constitué par l'ensemble des éléments du réseau social plus ou moins formalisés qui répondent aux besoins d'une personne selon son stade de développement.

Un réseau de soutien communautaire Le réseau social Formel Informel Les lieux des services Académique Le réseau protecteur Le réseau de soutien institutionnel de soutien communautaire de soutien naturel La description des lieux des services hôpital psychiatrique; les diverses structures intermédiaires; unité de soins d’un hôpital; foyer de groupe ; appartement supervisé, etc. Public: clinique externe de psychiatrie; équipe de; suivi ambulatoire; urgence psychiatrique; Centre de crise, suivi communautaire; programme des premiers épisodes psychotiques, etc. Privé: clinique médicale; clinique de psychothérapie, Les ressources communautaires OSBL ONG La famille, l'ami, le milieu de travail, etc. Les caractéristiques 1. Lieu très structuré 2. Professionnels 3. Intervention de dernier recours 1. Lieu plus structuré 2. Professionnels ou non 1. Lieu peu structuré 2. Non-professionnels 3. Intervention de premier recours Les types de problèmes. 1 Graves et persistants Légers et temporaires HAÏTI: Les réseaux universitaire hospitalier Soins primaires tradipraticiens naturel À mesure qu'on suit la flèche, les problèmes deviennent plus graves et nécessitent une intervention plus spécialisée. Le gras indique que ce service existe en Haïti. Le docteur Jeanne Philippe a créé deux familles d’accueil .

UN RÉSEAU DE SOUTIEN LES OBJECTIFS La promotion La prévention Identification des personnes en difficulté Intervention de crise Intervention spécialisée Sustentation

UN RÉSEAU DE SOUTIEN Réseau social formel Ensemble d’éléments de même nature relié les uns aux autres Structuré Rôle complémentaire Réseau social informel Ensemble de personnes qui sont en contact les unes avec les autres Peu structuré Responsabilité d’aider ses membres et de les soutenir

RÉSEAU DE SOUTIEN NATUREL Familles, voisins, collègues de travail Rapports intimes, entraide

RÉSEAU DE SOUTIEN COMMUNAUTAIRE Ensemble des ressources communautaires qui ont émergé des actions des individus, collectivités, etc. Diversification des intervenants Créer ou améliorer les réseaux

RÉSEAU DE SOUTIEN FORMEL Institutionnel Protecteur Universitaire

STRUCTURE PIVOT COMMUNAUTAIRE Implanté dans la communauté, voué à la santé mentale communautaire, cet organisme offre des services directs et les coordonne avec les services sociaux et de santé déjà présents sur un territoire.

Les 15 services offerts dans un réseau de soutien communautaire en santé mentale Suivi dans la communauté Intégration au travail et aux études Accompagnement Écoute et références téléphoniques téléphoniques Entraide Répit et dépannage Services de crise GROSAME Soutien aux familles et aux proches Promotion Prévention Loisirs Services résidentiels Promotion et défense des droits Formation d’agents de changement de milieu Besoins de subsistance