De l’insertion et du travail pour les handicapés psychiques Docteur Philippe Carrière 9 décembre 2009 Convergence Bretagne Saint-Brieuc

Des avancées théoriques et pratiques amènent quelques mutations dans le champ de la psychiatrie Nouvelles conceptions de la clinique des psychoses ; l’apport des neurosciences cognitives Progrès dans la thérapeutique : psychopharmacologie, remédiation cognitive Nouvelles missions des soignants : au delà de la stabilisation des symptômes, la rémission L’alliance thérapeutique et la réhabilitation psychosociale Avenir de la psychiatrie ? 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Changements dans la thérapeutique des SCZ Progrès dans la psychopharmacologie : - meilleure efficacité et meilleure tolérance - respect du fonctionnement cognitif - meilleure observance thérapeutique Présence et soutien actif des équipes soignantes Passage de l’évaluation des symptômes à celle de la qualité de vie 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Le concept de Rémission Non pas « guérison » ; mais amélioration durable Manifestations symptomatiques peu envahissantes Capacités de fonctionnement social satisfaisantes Nouveau rôle pour les soignants : Lien avec l’entourage : maintenir et renforcer Repérage des signes de rechutes Réduction des stress de la vie quotidienne Discours plus informatif, éducatif et responsabilisant 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Le concept de Rémission (2) Nouvel abord du patient : s’appuyer sur sa capacité - à se reconnaître comme malade - à reconnaître les conséquences sociales de sa maladie - à comprendre et adhérer aux traitements Lui apprendre à réduire ses fluctuations émotionnelles ; trouver des modalités de « coping » face aux situations de conflit 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Le concept de Rémission (3) La vie du patient schizophrène est marquée par l’angoisse : difficulté à percevoir l’intention d’autrui +++ (attribution éronnée) Aides souvent indispensables Logement : ressources, localisation, entretien,isolement Ressources : autonomie, insécurité Quotidien : alimentation, hygiène, planification.. Vécu douloureux des incompétences cognitives 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Le concept de Rémission (4) Quelles aides ? Avec le patient : apprendre à créer du lien (interactions entre le patient et les soignants ; décryptage des intentions d’autrui) Dans la population : lutter contre les représentations éronnées (dangerosité…) 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réinsertion socioprofessionnelle Le travail comme ordre et discipline Les fermes des asiles Rééducation et rédemption (--> 1950) Les années 1960 : ergothérapie, loi de 1968… La Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées (30 juin 1975) : 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Loi du 30 juin 1975 Méfiance envers le risque d’exclure Et pourtant : - l’AAH - le travail (une exploitation des handicapés?) ; les CAT discutés - le logement - les loisirs Une avancée certaine : une identité sociale, des droits, une « assurance » et une stabilité favorable aux soins 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réinsertion socioprofessionnelle (2) Représentations sociales du travail Idée de normalité : interaction entre individu et milieu par une activité, Gage d’autonomie (un salaire --> une famille?) Ordonne le temps et rythme l’existence: =/= W et temps libre, fatigue et repos… Lieu de rencontres sociales Donc vision positive, revalorisation,?… Projection des soignants ? 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réinsertion socioprofessionnelle (3) Sujet psychotique : le travail dans un réseau social appauvri ; limitations des échanges Décalage subsistant entre l’amélioration clinique sous traitement (symptômes, comportement) et l’investissement des échanges : absence persistante d’une théorie de l’esprit +++ Obtention d’un équilibre précaire avec les autres individus (professionnels, etc..), parfois soumis à d’autres contraintes relationnelles (économiques, institutionnelles, hiérarchiques,… ) que le patient ne peut intégrer (d’où l’accompagnement necessaire des personnes ainsi exposées) 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réinsertion socioprofessionnelle (4) 20 à 60 % des différences de fonctionnement entre les individus (dans la population) sont expliquées par les différences de performances cognitives Pour les SCZ, les fonctions cognitives sont plus déterminantes que les symptômes positifs dans la capacité à travailler Les patients ayant des troubles de l’humeur (dépression) sont ceux qui ont le plus de difficultés d’insertion professionnelle 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réinsertion socioprofessionnelle (5) Les difficultés liées à la SCZ : Apragmatisme, inhibition, troubles de la pensée Conflit de représentation / maladie mentale et travail Donc démarche préalable d’insertion dans la vie domestique et quotidienne ; convivialité Puis aide à la compréhension des tâches et des relations (milieu protégé ; entreprises avec organisation…) 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réinsertion socioprofessionnelle (6) Déterminants de la réinsertion professionnelle : Niveau élevé de sentiment d’efficacité personnelle Qualité du soutien social ? (proches , employeurs) Articuler les filières de soins, de réhabilitation et de réinsertion Corbière M. et coll ; Can.J.Psychiatry, 2003 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Ainsi, Le traitement aujourd’hui, n’est plus abrasion de symptômes individuels Mais prend en compte l’environnement large, pour une qualité de vie satisfaisante Travail : valeur fantasmée de la place de l’individu dans notre société… Mais ce n’est pas la seule voie de normalisation : insertion sociale et affective… 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Une psychiatrie en mutation : Un modèle intégré de soin dans les SCZ Progrès de la psychopharmacologie Réhabilitation psychosociale Fin de l’asile «institution totale » Insertion dans la cité : développer d’autres modèles de soins et d’assistance ( OMS 2002 : évolution des patients scz plus favorable à 2 ans dans les PVD…) 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réhabilitation psychosociale Réduire les symptômes et les effets secondaires éventuels des traitements Développer les compétences sociales Informer et lutter contre les discriminations Organiser des actions autour de la place centrale de l’usager Accompagner les familles et les proches OMS-AMRP 1996 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réhabilitation psychosociale (2) Deux dimensions : Accès à des soins modernes et de qualité ; optimiser les ressources psychiques ; insertion sociale, éventuellement protégée Diminuer la stigmatisation ; développer les ressources communautaires et les dispositifs de soins accessibles 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réhabilitation psychosociale (3) Réévaluer le rôle de l’hôpital : indication, durée ; séparer lieux de vie et lieux de soins, etc.. Usage de thérapeutiques modernes Multiplier les structures alternatives Fonctionner en réseau médical et social ; évaluer et étayer les conditions de vie : hébergement, alimentation, sécurité, … 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Réhabilitation psychosociale (4) Secteur psychiatrique : accès aux soins, permanence des soins (24/24h et 7/7j), urgences et crises, suivi au long cours, hospitalisations,… Mais le sanitaire ne peut pas être le maître d’œuvre du projet de vie de la personne D’où les réseaux : structures médico-sociales, MG, éduc.nat., municipalités, … le plus souvent informels, parfois formalisés. 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » Rôle déterminant des familles et usagers Logement Travail (40% dans les MDPH ; faible % AGEFIPH) Vie de la cité et loisirs 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Handicap psychique Pas de déficience intellectuelle Incapacités dans le domaine cognitif et les habiletés psychosociales Variabilité dans le temps, sensibilité au contexte, lien avec la maladie sous jacente (sans y être réduit) ==>nécessaire articulation soins et social 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Handicap psychique (2) Techniques de soins adaptés : interventions psychoéducatives, remédiation cognitive, TCC, habiletés sociales et professionnelles Dispositifs d’aide sociale - hébergement - vie quotidienne (SAVS, SAMSAH,..) - travail (ESAT, soutien milieu ordinaire,..) - temps libre, loisirs (GEM,..) - protection des biens, ressources 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Handicap psychique (3) Renforcer le partenariat : champ medical et champ social doivent se connaître Imaginer de nouvelles structures : réseaux, logement Identifier de nouveaux acteurs : éducateurs, chargés d’insertion, élus, médecins du travail,… Engager de nouvelles actions : évaluation du handicap, insertion professionnelle Former à de nouvelles méthodes de soins : habiletés sociales, psychoéducation, remédiation, etc… 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne Avenir? Evolution des métiers des soignants (démographie, économie, politique de santé et… politique tout court !) Changements dans l’éthique et le rapport soignant/soigné Multidisciplinarité Réseau 9 décembre 2009 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne