L’Analgésie chez la Personne Âgée Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV Lausanne

Mécanismes Douloureux – Modulations Complexe Transmission Perception Neuropathique + Modulations + Modulations Stimulation Nociceptive Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Qu’est-ce que la Douleur ? « Expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante, associée à des dommages tissulaires actuels ou potentiels, ou décrite en termes de tels dommages » 1979 International Association for the Study of Pain (IASP) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Inconvénients de la Douleur Perte de fonction :  exercice, autonomie Immobilité, hypotrophie, encombrement, thrombose, troubles métaboliques, immunitaires, rénaux Insomnie, fatigue, difficulté de concentration, troubles cognitifs, confusion Retrait, déconditionnement, démotivation, dépression Polypharmacie irrationnelle, coûts Chronification de la douleur (cercles vicieux) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Aiguë Chronique Fréquente Signal utile Retentissements végétatifs anxiété Tendance à l’atténuation Empathie facile Evaluation et traitement rapides, efficaces Durée limitée But = suppression Succès élevés Chronique Peu commune Maladie indésirable Rententissements fonctionnels frustration Tendance au renforcement Identification difficile Soins prolongés, peu rentables Evolution prolongée But = contrôle Succès modestes Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Evaluation du Patient Echelle visuelle analogique Questionnaires Impact sur la vie quotidienne Travail, loisirs, mobilité emplettes, ménage, habillage, toilette sommeil, concentration, rencontres Consommation d’analgésiques « Le 5ème signe vital » Douleur la pire imaginable Aucune douleur Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Principes de Traitement World Health Organisation, Geneva 1986 WHO Expert Committee Report Cancer Pain Relief Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

« By the ladder » L’échelle de l’OMS Freedom from pain Interventional analgesia ± adjuvant Strong opioid ± non-opioïd ± adjuvant Persistance or aggravation Mild opioid ± non-opioïd ± adjuvant Persistance or aggravation Non-opioid ± adjuvant Persistance or aggravation paracétamol tramadol morphine Pain Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

« By the clock » : Régularité de la prise Confusion 30 mg Concentration (mg/L) Zone efficace Douleur 30 mg 30 mg 30 mg Temps (h) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

« By the clock » : Régularité de la prise Pas d’effets toxiques Pas de récidive douloureuse Concentration (mg/L) Zone efficace 20 mg Temps (h) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

« By the mouth » : Préférence pour la voie orale iv Concentration (mg/L) po retard effective range Time (h) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Consommation Mondiale d’Opioïdes Morphine Fentanyl Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Consommation Mondiale d’Opioïdes Morphine Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Effets de l’Âge Biologie de la sénescence Accumulation de séquelles et d’usures Cascades d’effets médicamenteux Age Fonctions 1% / an Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Pharmacocinétique et Âge Absorption :  Acidité, motilité et sécrétion gastrique  Débit sanguin cutané et viscéral Distribution :  Hydratation tissulaire,  masse graisseuse  Albuminémie, mais  glycoprotéine 1-acide Métabolisme :  Masse et débit hépatique  Oxydations (faible),  Conjugaisons Excrétion :  Fonction rénale (GFR, RBF) Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Filtration Glomérulaire 160 140 120 CL créatinine [ml/min] 100 80 60 40 20 1.4 1.2 1.0 Créatininémie [mg/dl] 0.8 0.6 0.4 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Age Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Pharmacodynamie et Âge Récepteurs :  Densité (Ach, 1, )  Sensibilité et transduction (activation sympathique) Contre-régulations :  Réflexes (barorécepteurs, thermorégulation, équilibre) Effecteurs :  Masse musculaire  Volume circulatoire, hormones vaso-actives  Capacités cognitives Effets de l’âge per se … ? Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Pénétration Cérébrale Strauss et al. Am J Psychiatry 2002; 159:755-60 19F MRS, résultats ajustés pour la dose en mg/kg/j Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Concentrations et Effets du Triazolam Pharmacocinétique Pharmacodynamie Greenblatt DJ et al, Clin Pharmacol Ther 2004 76(5): 467-79 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Douleur et Âge Fréquente : 25-50% dans la collectivité 40-80% en EMS Plus difficile à détecter que chez l’adulte : résignation, craintes, dignité, langage, rarement perception… Pas moins de conséquences néfastes Appelle donc une prise en charge, un traitement et un suivi appropriés Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Analgésiques et Âge Stratégie générale identique à l’adulte Doses moindres requises en moyenne : Start low, go slow Suivi plus important, adaptation plus ample des doses Prévention et surveillance des effets indésirables : Anti-inflammatoires : saignement digestif, risque cardio-vasculaire Tramadol, opiacés : sédation, confusion; constipation, occlusion vésicale Co-analgésiques : effets cognitifs, cardiovasculaires Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Iatrogénie gériatrique ? % Patients avec Effets Indésirables 10 8 6 4 2 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 AGE Hutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42 Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Iatrogénie gériatrique ? % Effets indésirable par médicament individuel 8 6 4 2 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 AGE Hutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42 Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Analgésie pour tous les Problèmes ? Des Douleurs ? Attendre n’est pas la solution groupement d'intérét contre la douleur chronique www.infodouleur.ch Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne

Ajustement des Dose d’Opiacés par le Consultant Spécialisé Douleur cancéreuse Douleur non cancéreuse % 100 200 300 400 10 20 30 40 50 mg Mo 53 mg % 10 20 30 40 50 100 200 300 400 60 mg mg Mo Avant 10 20 30 40 50 100 200 300 400 60 mg % mg Mo 100 200 300 400 10 20 30 40 50 mg Mo 40 mg % Conseil Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne B. Cantin, L. Rothuizen, C. Mazzocato

Conclusion La prise en charge des douleurs de la personne âgée reste une priorité de santé communautaire. Elle nécessite de prendre en compte les spécificités de ce groupe de patient. L’administration de médicaments ne dispense pas de porter attention à toutes les autres dimensions d’une plainte douloureuse. Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne