Prise en charge de l’asthme Camille Taillé Service de Pneumologie A , Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris. camille.taille@bch.aphp.fr

Une maladie fréquente… IRDES Enquête Santé Protection Sociale 2006

encore mortelle… 2 000 décès 1 586 décès 1 129 décès Tual, Rev Mal Resp 2008

…encore morbide…. Adulte (≥ 15 ans) Taux/10 000 Delmas, Rev Mal Resp 2010

…encore des progrès à faire ! 61% des patients Insuffisamment contrôlés

Coût de l’asthme incontrôlé 2 920 € 1 605€ 1 371€ 1 322 € 1 100 € Dépenses non liées à l’asthme Dépenses liées à l’asthme IRDES QES Mai 2010

Quel contrôle ? Symptômes diurnes Limitation de l’activité (tous les critères suivants) CONTRÔLE PARTIELLEMENT (au moins 1 des éléments lors d’une même semaine) NON CONTROLE Symptômes diurnes Aucun (<2/Sem) > 2/sem Limitation de l’activité Aucune Au moins 1, quelle qu’elle soit Réveils nocturnes Aucun Au moins 1, quel qu’il soit 3 éléments caractérisant l’asthme partiellement contrôlé au cours d’une même semaine Recours au trt de secours (<2/Sem) > 2/semaine DEP ou VEMS Normal < 80% théo Exacerbations  1/an 1/semaine GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision 2011

Contrôle ou sévérité ? Gravité : Contrôle : Sévérité : État clinique à un moment donné Apprécie souvent l’intensité d’un événement aigu Contrôle : Apprécie le degré de réduction des symptômes sous traitement Sévérité : Basé sur la lourdeur du traitement nécessaire pour obtenir un bon contrôle (ie estimée sous traitement)

Comment évaluer le contrôle ? Gêné la journée? Réveillé la nuit ? Vous toussez ? Difficile de courir? Besoin de prendre sa «ventoline®»? Vous avez eu recours aux corticoïdes oraux ?

La mesure de la fonction fait partie de l’évaluation du contrôle Le DEP n’a d’intérêt que pour un suivi individuel Pas de corrélation avec le VEMS ! Son intégration à un plan d’action individuel n’apporte pas de bénéfice prouvé Utile +++ chez l’asthmatique sévère, notamment celui qui ne ressent pas son obstruction bronchique : « je me sens bien… » alors que le VEMS est à 50% (faible percepteur) il faut faire une spirométrie pour le suivi de l’asthmatique !!! Aggarwal A, Chest, 2006.

Le contrôle total est-il un objectif pour le patient ? Score de qualité de vie TC : 6.6 +0.78 WC: 6.1+0.79 NWC: 5.3+1.12 Bateman ED, Eur Respir J, 2007

Le contrôle est-il un objectif pour l’anesthésiste ??? Diapo D. Longrois Warner D, Anesthesiology, 1996

Quelles stratégies pour contrôler l’asthme ?

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Paliers thérapeutiques Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Contrôle de l’environnement, éducation 2 agoniste de courte durée d’action à la demande Aucun Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter 1 ou les 2 CSI faible dose + 2 LDA CSI dose moyenne ou élevée Corticoïdes oraux à la dose la plus faible Antileucotriènes [Anti-IgE] + Antileucotriènes Traitement de fond GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision 2009

Les corticoïdes inhalés réduisent la mortalité par asthme Suissa, NEJM, 2000

Intérêt des beta 2 LA dans l’asthme persistant Nbre exacerbations/pt/an 0,25 0,5 0,75 1 Etude FACET Augmentation du VEMS Diminution des symptômes BUD 200 µg BUD 200 µg + F 24 µg BUD 800 µg BUD 800 µg + F 24 µg F vs placebo P = 0.01 BUD 200 vs BUD 800 P < 0.001 Pauwels, NEJM, 1997

Beta 2 LA+ CSI ou doses supérieures de CSI ? 12 études randomisées 4576 sujets mal contrôlés par CSI seuls : ajout salmétérol ou augmentation doses de CSI ? Effet sur : Nombres d’exacerbations sévères Consommation Beta 2 DEP matinal Masoli, Thorax, 2005

Il n’y a pas de bénéfice des association CSI+ Beta2 LA dans l’asthme léger Etude OPTIMA O’Byrne, AJRCCM, 2001

FDA Drug Safety Communication: New safety requirements for long-acting inhaled asthma medications called Long-Acting Beta-Agonists (LABAs)   To ensure the safe use of these products: The use of LABAs is contraindicated without the use of an asthma controller medication such as an inhaled corticosteroid. Single-ingredient LABAs should only be used in combination with an asthma controller medication; they should not be used alone. LABAs should only be used long-term in patients whose asthma cannot be adequately controlled on asthma controller medications. LABAs should be used for the shortest duration of time required to achieve control of asthma symptoms and discontinued, if possible, once asthma control is achieved. Patients should then be maintained on an asthma controller medication. Pediatric and adolescent patients who require the addition of a LABA to an inhaled corticosteroid should use a combination product containing both an inhaled corticosteroid and a LABA, to ensure compliance with both medications.

Anti IgE, Omalizumab (XOLAIR) Asthme persistant modéré à sévère incontrôlé malgré un traitement optimal IgE 30 à 700 Ui/l Sensibilisation à un allergène per-annuel Dosage adapté au poids et aux IgE Prescription par un pneumologue Injection SC 1 à 2 fois par mois Bonne tolérance Coût très élevé

L’omalizumab réduit significativement le taux d’exacerbations sévères - 50,1 % 0.6 p=0,002 0,48 0.5 * Définition GINA (DEP/VEMS <60% meilleure valeur personnelle) 0.4 0.3 0,24 0.2 0.1 Omalizumab (n=209) Placebo (n=210) Période de 28 semaines Humbert M Allergy 2005

L’asthme chez la femme enceinte Adapté à la sévérité de la maladie Si l’asthme est équilibré : pas de modification du traitement de fond La grossesse doit être l’occasion de revoir le traitement Education, prévention +++ Attention aux arrêts intempestifs de trt inhalé par crainte pour le fœtus, Rechercher la dose minimale efficace Privilégier les molécules les plus étudiées Arrêt du tabac+++ Traiter le reflux gastro oesophagien Traiter la rhinite ++++ Suivi pneumologique régulier, mesure du VEMS ou du DEP Programme de suivi individuel, dès que la grossesse est envisagée Rey, BMJ, 2007

Que faire devant un asthme difficile ? Augmentation du palier thérapeutique Diagnostic ? Observance ? Contrôle de l’environnement ? Contrôle des co-morbidités ? Forme particulière d’asthme ? Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 6 à 12 mois Réévaluation Asthme difficile Avis Pneumo ………. Asthme sévère Service spécialisé

Le bon traitement ? TTT de fond TTT de crise IRDES QES Mai 2010

Le bon diagnostic ? Catherine, 49 ans Adressée pour asthme difficile (dyspnée au moindre effort) Antécédents A sniffé brièvement de l’éther à 20 ans Histoire de l’asthme  début à 1 an « pneumonie grave », puis infections à répétition depuis la petite enfance, hospitalisations multiples EFR 1988 : VEMS 1150 ml 1999: VEMS 1000 ml 2010 : VEMS 880 ml/30%, +16% et + 140 ml après salbutamol CVF 1580 ml (+20%, +325ml)

Bilan minimum pour le diagnostic d’asthme chez l’adulte Interrogatoire précis Examen clinique Radio de thorax Courbe de DEP, EFR voire test de provocation à la métacholine

Quelle est l’observance du traitement ? Gamble J, AJRCCM, 2009

Rôle de l’environnement ? Quelles questions ? Tabagisme Allergènes Irritants, polluants Moisissures ? Domicile Environnement professionnel Environnement de loisirs Quels outils ? Enquête allergologique Prick tests Conseiller en environnement d’intérieur Médecin du travail

Asthme et tabagisme le tabagisme augmente le risque de développer un asthme Tabagisme associé à : Moins bon contrôle de l’asthme Déclin accéléré du VEMS Consommation médicamenteuse Métabolisme accéléré de la théophylline Moindre effet des CSI Pietinalho, Allergy, 2009

Comorbidités associées à l’asthme Reflux gastroesophagien Rhinite, sinusite, polypose nasosinusienne Obésité Apnées du sommeil Grossesse, contraception, ménopause Syndrome d’hyperventilation Anxiété, dépression

Asthme et obésité L’asthme de l’obèse est : Plus fréquent Moins facilement contrôlé par les CSI Très symptomatique Sans obstruction bronchique plus sévère Sans d’avantage d’inflammation Sensible à l’amaigrissement Haldar, Am J Respir Crit Care Med, 2008

Asthme et RGO Relation complexe entre asthme et RGO 32 à 84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale la moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale n’ont pas de symptômes Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes d’asthme mais pas la consommation de médicaments ni le VEMS SJ Sontag, Am J Gastroenterol, 2003

Asthme et pathologie ORL Pathologie fréquente chez l’asthmatique Rhinite (80% des asthmatiques) Sinusite aigue/chronique Polypose nasosinusienne (30 à 70% ont de l’asthme) Le traitement de la rhinite améliore le contrôle de l’asthme Diagnostic TDM + examen ORL Trt de l’asthme Cortico- thérapie nasale + Cortico- thérapie nasale - OR CI - (n=6110) CI + (n=7734) 47 (6,8) 51 (3,2) 558 (10,3) 375 (6,1) 0,66* 0,52** Adams RJ , JACI, 2002. Nombre (taux/100 patients/an) d’admission en service d’urgence pour asthme

Asthme et hormones 40% des femmes ont des variations prémenstruelles de leur asthme Rôle de la ménopause Rôle complexe de la progestérone et de l’oestradiol sur l’inflammation bronchique Bénéfice d’un traitement oestroprogestatif ? Lequel ? Effet différent selon le poids ? Farha, AJRCCM, 2009 van den Berge, Clin Exp Allergy, 2009

Asthme et Syndrome d’hyperventilation Thomas, BMJ, 2001

Asthme : objectifs de l’éducation Education +++ prise correcte du traitement adaptation du traitement à l’évolution de la maladie connaissance et éviction des facteurs favorisants arrêt du tabac reconnaissance des signes de gravité de la maladie conduite à tenir en cas de crise auto surveillance (peak flow, carnet…) soutien psychologique, association de malades… contrôle du souffle, exercices respiratoires = importance de « l’Ecole de l’Asthme »

Check list TDM et fibroscopie ? Chanez P, JACI, 2007

Phénotyper pour un traitement ciblé ? ASTHME SEVERE Exacerba-teur fréquent TVO fixé Thermoplastie ? Anti ET-1 ? Début précoce Atopique PNE Th2+ PNN obèse Début tardif fumeur ABPA like Anti TNF ? Omalizumab ITS ? Anti IL13 ? Anti IL4 ? Corticoïdes Anti IL5 ? Immunosuppresseur Macrolides Amaigrissement Antifongiques

Conclusion Les CSI sont à la base du traitement inhalé de tous les asthmes persistant L’évaluation régulière du contrôle permet d’adapter le traitement à la hausse ou à la baisse L’évaluation de la fonction respiratoire fait partie de l’évaluation du contrôle de la maladie Pas de prescription de traitement inhalé sans éducation.