"Les nouvelles techniques pédagogiques ». le vendredi 15 décembre de 17H00 à 18H00 sur le thème Choix du mode : FPC, séminaire, soirée, congrès AXOTEL Jean Stagnara

Conception d’une action de F.M.C. (2) Les nouvelles méthodes pédagogiques Parcours du praticien Vidéo pédagogie (DIU de néonatologie) Théâtre forum

Les nouvelles méthodes pédagogiques Où sommes-nous ? De nombreuses méthodes assez classiques Où allons-nous ? Est-ce que il y en d’autres et des recherches ? Oui Une communauté professionnelle rédige ses référentiels Les utilise en réel et en atelier de FMC Et les fait évoluer avec la réalité des besoins & de la medecine factuelle

Une méthode de FMC globale nouvelle : Le Parcours du Praticien 1. Ateliers de FMC 2. Thesaurus référentiel professionnel de situations et de problèmes 3. Session d’ajustement des pratiques en situation réelle J. Stagnara (MSL)- J-L. Bernard (PUPH)- P. Reyes (MGS) - G. Dongradi (ACALIS)

1- Objectif général Pour un thème donné, faire créer par la communauté des médecins concernés un Thesaurus* des situations et des problèmes destiné à : • un usage pédagogique de groupe • un usage individuel en situation réelle *Thésaurus= répertoire (lexiques ou nomenclatures) dans les quels figurent des relations plus ou poins complexes entre les notions

Une philosophie « linuxienne* » Les médecins élaborent eux-mêmes leur propre THESAURUS de situations et de problèmes. Les participants à l’élaboration du Thesaurus et ses utilisateurs sont des « auteurs-utilisateurs » : le Thesaurus évolue et s’enrichit avec les propositions des praticiens • légitimité des textes élaborés par une communauté professionnelle • pertinence et exhaustivité des textes ajustés en permanence avec les connaissances et les besoins des diverses catégories de praticiens • appropriation +++ * « Linux » : logiciel enrichi en permanence par la communauté des utilisateurs et propriété des utilisateurs

Une écriture particulière : le Parcours du Praticien© • approche situationniste, « euristique* », de l’action médicale • écriture pertinente des situations, sous forme de Parcours et de points clés : « la médecine telle qu ’elle se fait » et non pas « telle qu ’on la sait », • rédaction évolutive, communautaire, faisant des participants des contributeurs-utilisateurs une « philosophie linuxienne » • animation de groupe valorisante : le séminaire de rédaction *Méthode pédagogique consistant à faire découvrir à l’élève ce que l’on veut lui enseigner

Parcours du Praticien • des auteurs en grand nombre : légitimité professionnelle +++ pertinence et exhaustivité +++ • rigueur scientifique des textes de référence avis experts ; références de l’EBM * * EBM = utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient"

Le Parcours n ’est pas un cas-clinique ! Le cas-clinique est un outil de formation initiale ; il vise d’abord une acquisition de connaissances nouvelles ; il comporte des énigmes à résoudre ; il fait converger la discussion vers une seule conclusion : l’objectif pédagogique. Le cas-clinique est un entonnoir qui se rétrécit. L’intervenant est dans la position d’un apprenant, il peut à tout moment être pris en flagrant délit d’ignorance ; position à éviter face à des médecins en exercice. Le Parcours décrit une situation telle qu’elle a été prise en charge avec, étape par étape, la résolution des problèmes rencontrés. Le participant est mis en position valorisante : « voici ce qui s’est passé ; êtes-vous d’accord ? pouvait-on faire différemment ou mieux ? n’a-t-on rien oublié ? » Le Parcours favorise une discussion foisonnante et les échanges professionnels. Le Parcours est un entonnoir « retourné » qui s’élargit avec la discussion.

Une rédaction évolutive Comité Scientifique et Ethique élaboration d’un matériel préliminaire Séminaires de rédaction des praticiens Critique et enrichissement du matériel préliminaire Rédaction définitive des situations et des problèmes Validation par le Comité Scientifique et Ethique Edition et diffusion du Thesaurus • Ateliers de FMC • Usage individuel en situation réelle

2- L’atelier de FMC • 21h00 Introduction (6 à 12 participants) • Evaluation : pré-test • 21h15 Etape par étape 1er temps • lecture du Parcours puis des Questions • sélection individuelle • sélection du groupe 2e temps • discussion des points clés choisis par le groupe • discussion des objectifs majeurs • 23h00 Fin de la discussion de la dernière étape • remise du document de référence • discussion de synthèse • Evaluation : post-test • 23h15 fin de la réunion

Méthode pédagogique • apparentée à l ’Apprentissage Par Problème • adaptée aux exigences de praticiens chevronnés 1 les praticiens choisissent eux mêmes les questions qui les intéressent en fonction des difficultés de leur pratique 2 les propositions sont prises en considération : la discussion évolue avec l'émergence de nouveaux besoins

Le Parcours Pour une soirée de 2 heures : étape par étape, mise en scène de quelque 30 points clés, de la prise en charge d'un patient : mise en situation professionnelle Attention ! Le Parcours peut comporter à dessein des imperfections voire des erreurs telles qu'elles peuvent être observées au cours de la prise en charge des patients

Le document de référence • un commentaire de tous les points clés sélectionnés par le Comité des praticiens • un texte validé par le Comité scientifique • une aide à la discussion mise à la disposition de l'animateur • un document de référence remis aux participants à l'issue de la discussion

L’animation respecte l’autonomie des praticiens Les participants • choisissent individuellement puis en groupe les questions qu'ils souhaitent discuter en priorité ; • proposent (éventuellement) de nouvelles questions L’expert-référent • répond d'abord aux questions des généralistes • aborde dans un deuxième temps, si nécessaire, les objectifs pédagogiques majeurs et ses propres priorités pédagogiques

Après l’atelier… évaluation pré-test… post-test Un exercice convenu, qui atteint vite ses limites…

Evaluation mode 1 : « 20 » Questions test

Evaluation : mode 2 Pré-test Post-test En fonction de votre expérience comment estimez-vous, selon la cotation suivante, vos connaissances et/ou votre capacité à résoudre les problèmes majeurs qui vont être abordés au cours de l ’atelier : 0 pas d ’expérience 1 capacité faible 2 moyenne 3 bonne 4 très bonne Post-test A l ’issue de l ’atelier, estimez-vous avoir amélioré vos connaissances et/ou votre capacité à résoudre les problèmes majeurs abordés dans l ’atelier : 0 inchangée 1 un peu améliorée 2 améliorée 3 très améliorée

Pré-test Parcours Alzheimer Atelier n° 19 « Démence vasculaire ou démence mixte ? » Comment estimez-vous votre capacité sur le problème : Q2 - Evoquer un AVC devant l’aggravation d’un syndrome démentiel 0- pas d ’expérience 8 2,6 % 1- capacité faible 42 14,0 % 2- moyenne 110 36,6 % 3- bonne 119 39,6 % 4- très bonne 22 7,2 % Total 301 100,0 %

Post-test Parcours Alzheimer Atelier n° 19 « Démence vasculaire ou démence mixte ? » Comment estimez-vous l’évolution de votre capacité : Q2 - Evoquer un AVC devant l’aggravation d’un syndrome démentiel 0- inchangée 19 6,3 % 1- un peu améliorée 44 14,6 % 2- améliorée 151 50,2 % 3-très améliorée 87 28,9 % Total 301 100,0 %

Evaluation de la satisfaction globale Parcours Alzheimer Q5 - Etes-vous prêt à participer à un ou plusieurs des autres ateliers du programme ? (plutôt) oui 279 98,6 % (plutôt) non 4 1,4 % Total 283 100,0 %

Utilisation du Thésaurus Cappde Evaluation mode 3 Utilisation du Thésaurus Cappde en situation réelle • 431 correspondants - 44 % pédiatres - 39 % MG - 17 % IDE • 129 réponses (29,93 %) - 46 % pédiatres - 44 % MG - 10 % IDE

Satisfaction globale déclarée Question : La participation au programme Cappde paraît pouvoir contribuer à « une certaine prise de conscience » des enjeux de la douleur chez l’enfant : - Beaucoup : 58,14 % - Beaucoup ou moyennement : 88,37 % Question  : La participation au programme Cappde paraît pouvoir contribuer à « une acquisition de connaissances pratiques nouvelles » - Beaucoup : 36,43 % - Beaucoup ou moyennement : 85,27 % Question : La participation au programme Cappde paraît pouvoir contribuer à « une certaine modification de votre comportement face à la douleur de l’enfant » - Beaucoup : 28,68 % - Beaucoup ou moyennement : 78,29 %

Evolution des pratiques ? • Le recours au Thesaurus en situation réelle a apporté des connaissances nouvelles - aux MG dans 57 % des cas - aux pédiatres dans 47 % des cas • La lecture du commentaire du problème dans le Thesaurus, a conduit les praticiens - à ajuster telle ou telle de leur décision dans 57 % des cas (pour les MG dans 56 % des cas ; pour les pédiatres dans 53 % des cas) - les conduit à envisager une modification de leur pratique dans 44 % des cas (pour les MG dans 44 % des cas ; pour les pédiatres dans 39 % des cas)

3- Le Thesaurus • Une collection de situations et de problèmes, – pertinente - exhaustive, – validée au plan scientifique, – évolutive avec la réalité des besoins professionnels et l’actualisation des données scientifiques normatives. • Un référentiel à double entrée A. les Situations B. les Problèmes

Exemple : Thesaurus Alzheimer • 22 Parcours x 3 étapes —> 66 situations • 66 situations x 8 à 10 points clés —> > 600 points clés • 600 points clés —> ≈ 150 points clés majeurs «  150 » problèmes génériques transversaux retrouvés dans une ou plusieurs situations, modulés selon la situation Problème : faire passer un test MMSE… Modulation S1 : chez une personne jeune avec suspicion de MA Modulation S2 : chez une personne âgée avec suspicion de MA Modulation S3 : dans le suivi d’une MA connue

d’ajustement des pratiques en situation réelle 4-Vers une session d’ajustement des pratiques en situation réelle Programmes en cours • CAPP Douleur Enfant (financement FAQSV) • Parcours Alzheimer (financement Industrie)

Hypothèse: Session d’Ajustement des Pratiques Professionnelles (SAPP) Principe : durant une durée déterminée, ou bien pour « n » patients consécutifs, le participant (à distance de la consultation) confronte les problèmes rencontrés à propos de son patient aux données du Thesaurus et renseigne une fiche du type : • J’ai retrouvé « mon » problème : Oui/Non – si non : voici « mon » problème – si oui : • je pense ajuster mon attitude : Oui/Non – si oui : voici comment… – si non : voici pourquoi… – je n’ai pas trouvé de renseignement utile – le Thesaurus a confirmé mon attitude

Organisation régionale d’une SAPP T0 Réunion préparatoire du groupe autour de l’équipe référente pédagogique et scientifique T 1 à 6 mois (ou « n » patient consécutifs) - Confrontation des problèmes réels au référentiel professionnel et scientifique (Internet) - Ajustements éventuels des attitudes - Aide éventuelle par l’équipe référent pour des problèmes non résolus par le recours au Thésaurus - Transmission des fiches-patients au secrétariat de la session TF Rapport d’activité du groupe Etude des problèmes non retrouvés/non résolus Rapport au secrétariat de rédaction général : Evolution éventuelle du Thésaurus

SAPP - Conclusion La Session d’Ajustement des Pratiques Professionnelles par la confrontation des pratiques en situation réelle à un référentiel scientifique et professionnel, évolutif pourrait être une méthode FMC « totale », tout à la fois : un processus de FMC un processus d’EPP un processus d’« ajustement » éditorial permanent un processus d’évolution mesurable des pratiques Une méthode de courtage ? in fine une amélioration du service rendu

Réalisations Parcours du Praticien Plus de 80 ateliers de FMC

Une évolution conceptuelle : Forum International Francophone LE CERCLE D’AJUSTEMENT DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (CAPP). J.-L. Bernard 1.2, P. Reyes 2, G. Dongradi 3 La pertinence des divers types d’actions destinées à améliorer les pratiques professionnelles est aujourd’hui débattue. L’insuffisance des dispositifs traditionnels de mise à disposition des connaissances (ouvrages, journaux, congrès) et de formation (séminaires, ateliers) est souvent pointée. Le concept de CAPP est susceptible d’enrichir le processus d’amélioration de la qualité des soins en - affirmant que les savoirs sont pour partie des savoirs d’ordre expérimental, académique, et pour partie des savoirs spécifiquement professionnels ; - reconnaissant que chaque professionnel de santé en exercice est dépositaire lui-même d’une partie de ces savoirs professionnels ; - invitant le professionnel à intégrer une communauté dynamique de savoirs pour s’enrichir des connaissances des autres et contribuer lui-même à leur évolution, devenant co-auteur d’un thesaurus (trésor) professionnel ; - incitant le professionnel à consulter ce thesaurus en situation de soins authentique pour confronter sa pratique individuelle à la pratique collective ; - mettant en place des supports d’information pertinents (situations cliniques et problèmes) correspondant aux deux interrogations fondamentales devant tout patient (que se passe-t-il ? que dois-je faire ? ) ; - organisant la complémentarité des moyens d’échange et de documentation (atelier présentiel, supports papier et électronique). Il s’agit donc de créer et animer un espace social de construction dynamique des savoirs professionnels en situation. 1) Commission de Formation et Pédagogie, Société Française de Pédiatrie 2) Institut de Formation et de Recherche sur l’Apprentissage de la Médecine, Marseille 3) Editions Acalis, Levallois-Perret, France. Une évolution conceptuelle : Forum International Francophone de Pédagogie Médicale Montréal, 3-4 octobre 2002