REVASCULARISATION CORONAIRE ARBRE DECISIONNEL

La cardiopathie ischémique évolue sur des décennies, passant par des phases distinctes qui peuvent se chevaucher et se répéter : périodes asymptomatiques, angor stable, angor accéléré ou instable, syndromes coronariens aigus (IDM), mort subite. La décision thérapeutique tient compte du statut particulier du patient à un moment précis de l’histoire naturelle de cette maladie mais il est indispensable d’intégrer dans le raisonnement son caractère évolutif et essayer dans la mesure du possible de le rendre compréhensible au patient qui demande « qu’on le guérisse ».

Une décision de revascularisation coronaire doit tenir compte de Présence et sévérité des symptômes Caractère fonctionnellement significatif ou non d’une lésion coronaire Etendue de l’ischémie myocardique et présence ou non d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique Comorbidités pouvant augmenter les risques associés à la technique de revascularisation

L’insuffisance coronaire est évoquée devant : Un angor typique ou non Une dyspnée Un tableau d’insuffisance cardiaque Des anomalies ECG chez un patient asymptomatique

Une probabilité a priori de coronaropathie peut être calculée en fonction de l’âge, du sexe et du caractère typique ou non des symptômes.

Les patients avec faible probabilité de coronaropathie (moins de 15%) ne nécessitent pas d’examens complémentaires, invasifs ou non. Les patients avec probabilité élevée de coronaropathie (supérieure à 85%) sont éligibles pour une coronarographie d’emblée. Les patients avec probabilité intermédiaire sont éligibles pour une recherche non invasive d’ischémie permettant de préciser le diagnostic et de stratifier le risque.

Les examens complémentaires non invasifs permettant de dépister une ischémie myocardique Epreuve d’effort Scintigraphie myocardique couplée à un test d’effort ou bien à un stress physique (épreuve d’effort) ou pharmacologique (Dobutamine, Persantine) Echographie cardiaque transthoracique couplée à un stress physique (effort sur table) ou pharmacologique (Dobutamine) IRM couplée à un stress pharmacologique (Dobutamine, Adénosine) Echographie, IRM et Scintigraphie permettent en outre de préciser l’existence ou non d’une viabilité myocardique dans des territoires hypo ou non contractiles du fait d’une ischémie prolongée.

Les résultats de ces différents tests Doivent être interprétés en fonction de leur valeur diagnostique intrinsèque (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive ou négative) Intégrés dans le contexte clinique (comorbidités pouvant en altérer le résultat: anémie, hyperthyroïdie, hypoxie chronique…)

Test fonctionnel invasif à la recherche d’une ischémie myocardique FFR (Fractional Flow Reserve) ou mesure de la réserve coronaire Se pratique en même temps que la coronarographie Consiste à évaluer la chute du débit coronaire en aval d’une lésion dans les conditions d’hyper débit (simulation pharmacologique d’un effort) Une lésion est considérée comme fonctionnellement significative si la FFR est inférieure ou égale à 0,80 Une FFR supérieure à 0,80, même si la lésion paraît serrée sur l’angiographie, est une indication de traitement médical.

Si une ischémie myocardique est mise en évidence, on prévoit la réalisation d’un bilan lésionnel coronaire. La coronarographie reste l’examen de référence permettant une visualisation précise de l’arbre coronaire. Il a l’avantage de permettre dans certaines situations un traitement ad hoc par angioplastie. Les risques sont inférieurs aux bénéfices attendus à condition que l’indication soit pertinente (ischémie prouvée ou très probable). Le coroscanner a l’avantage d’être non invasif mais son rendement est inférieur à celui de la coronarographie (moins bonne résolution spatiale et temporelle, artéfacts chez les patients obèses, tachycardes ou ne pouvant tenir une apnée). Il est irradiant et ne permet pas un traitement ad hoc. Son indication princeps reste d’éliminer une coronaropathie chez des patients ayant des symptômes atypiques et chez qui les examens fonctionnels ne sont pas réalisables. Sa valeur prédictive négative est élevée.

Le bilan lésionnel coronaire permet de répartir les patients en plusieurs catégories.

Depuis les années 80, des registres, études randomisées ou non ainsi que des méta analyses ont comparé le traitement médical seul à une revascularisation coronaire ainsi que les deux techniques de revascularisation. L’incessante évolution du traitement médical (statines, IEC, nouveaux anti agrégants….) et des techniques d’angioplastie (ballon seul puis stent nu puis stent actif de première puis de dernière génération), et l’hétérogénéité des populations étudiées rendent difficile une synthèse des différentes conclusions. Ce qui paraît à première vue assez intuitif se heurte à des difficultés de choix (Traitement médical ou revascularisation ? Quelle technique et chez quel patient ? Quel effet de chaque stratégie sur la survie à long terme ? ) Les diapositives suivantes donnent une idée de la complexité du problème

Le traitement médical est efficace…mais pas chez tout le monde

Comment mieux faire mieux que le traitement médical pour améliorer les symptômes, diminuer les évènements graves et le risque de décès ?

Heureusement, le travail des experts simplifie la vie du médecin ! La preuve dans les deux diapositives suivantes.

Comparaison entre Traitement Médical Optimal et Revascularisation

Comparaison entre Angioplastie et Traitement Médical Optimal Méta analyses (critère choisi: mortalité cardiovasculaire)

CV Mortality in Trials of PCI vs. OMT Test for interaction P= Favors PCI 10 Trial PCI MT Event% Weight ALKK-1 AVERT DEFER MASS-1 RITA-2 SWISS Favors Medical Therapy N No Stents IRR (95% CI) EventN D+L Subtotal (I-squared = 36.6%, P=0.162) I-V Subtotal Random Effects Poisson Regression I-V Overall D+L Overall (I-squared = 49.7%, P=0.036) Stents D+L Subtotal (I-squared = 0.0%, P=0.625) I-V Subtotal BARI 2D COURAGE JSAP MASS (0.10, 0.88) 0.92 (0.06, 14.79) 0.67 (0.11, 4.03) 2.00 (0.37, 10.92) 0.60 (0.30, 1.20) 0.15 (0.04, 0.50) 0.47 (0.24, 0.93) 0.48 (0.30, 0.77) (0.44, 1.09) 0.74 (0.49, 1.11) 0.86 (0.67, 1.11) (0.86, 2.12) 0.91 (0.52, 1.61) 0.67 (0.11, 3.99) 0.95 (0.54, 1.66) 1.08 (0.80, 1.45) IRR (95% CI) Bangalore et al, Circulation 2013

Globalement, la revascularisation est supérieure au traitement médical seul sur les critères d’amélioration des symptômes et des évènements cardiovasculaires (mais pas tous) et pas toujours sur le critère de mortalité (cardiovasculaire ou de toute cause). Les conclusions ne sont donc pas si simples à tirer.

Autre problématique Quelle technique de revascularisation choisir ? Une des deux techniques est elle supérieure à l’autre ?

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Les experts nous aident encore!

Essayons de simplifier et de définir les différents cas de figure

Patients ayant une clinique typique et une ischémie aux test non invasifs mais sans lésion coronaire visible angiographiquement. On retrouve fréquemment dans cette population des diabétiques, des femmes, des hypertendus. Parmi les hypothèses physiopathologiques avancées: 1- Une atteinte microvasculaire responsable d’une vraie ischémie 2-Une ischémie fonctionnelle sur un myocarde hypertrophié Reste la possibilité d’un faux positif des tests fonctionnels ou d’un faux négatif de la coronarographie (lésion sous estimée en angiographie ou bien mal visualisée). Ces patients relèvent d’un traitement médical anti ischémique avec suivi cardiologique

Patients avec sténose unique de l’IVA proximale La revascularisation est supérieure au traitement médical L’angioplastie coronaire et le pontage aorto coronaire par Mammaire Interne Gauche sont équivalents selon les recommandations actuelles. Il est important de bien expliquer au patient les avantages et inconvénients de chaque technique et notamment : Resténose et nécessité de revascularisation itérative, effets secondaires hémorragiques d’une double anti agrégation prolongée pour l’angioplastie Risques hémorragiques et d’AVC en post opératoire pour le pontage.

Patients avec atteinte de deux vaisseaux incluant l’IVA proximale Une revascularisation chirurgicale sans greffon veineux est supérieure à une angioplastie

Patients Tritronculaires Difficile problématique Première question : Toutes les lésions sont elles fonctionnellement significatives ? Intérêt de la FFR pour affiner l’indication. Certains tritronculaires sont des mono ou bitronculaires. Deuxième question : Diabète ou pas ? Troisième question : Quelle est la valeur de la fraction d’éjection VG ? Quatrième question : Existe-t-il une insuffisance mitrale ? Cinquième question : Toutes les lésions sont elles revascularisables ? Sixième question : Quelle technique permettrait la revascularisation la plus complète ? Des pontages « tout artériel » sont ils envisageables ? Septième question : L’état général du patient est il compatible avec l’une ou l’autre des techniques ? Serait il compliant au traitement anti agrégant plaquettaire double prolongé ?

Afin de rationaliser le choix thérapeutique, des scores de gravité ont été élaborés. Le SYNTAX score est incorporé dans le schéma décisionnel des dernières recommandations de l’ESC. Il s’agit d’un score anatomique établi d’après les données angiographiques.

Ce score distingue trois niveaux de sévérité Premier niveau : SYNTAX score inférieur ou = à 22 Deuxième niveau : SYNTAX score entre 23 et 32 Troisième niveau : SYNTAX score supérieur à 32

Ce tableau synthétique a l’avantage de la simplicité mais ne doit pas conduire à une sursimplification de la décision qui doit toujours intégrer les réponses aux différentes questions posées en sus. Et tenir compte du choix final du patient; ce qui sous entend que le médecin a réussi à lui rendre intelligible un problème complexe avec encore pas mal d’inconnus ! Il est logique et raisonnable, sur la base des connaissances actuelles, de privilégier une revascularisation chirurgicale, de préférence par des greffons artériels, chez des patients pluritronculaires (avec ou sans lésion du Tronc Commun Gauche), surtout quand il existe un diabète, une altération de la fonction systolique VG et/ou une insuffisance mitrale surajoutée. Une revascularisation par angioplastie avec stents actifs de dernière génération est une alternative raisonnable chez les patients pluritronculaires (avec ou sans lésion du TCG) non diabétiques, à fonction VG systolique conservée, ayant une anatomie favorable et un score SYNTAX bas à intermédiaire. Elle doit être proposée chez les patients à haut risque chirurgical