Atelier de Partage et de Capitalisation ASSRMKF Enseignements et Leçons tirés du projet

… Favoriser l’innovation Une stratégie adaptée Mobiliser des compétences par le « Faire-Faire » Développer les partenariats Ancrer l’action au niveau communautaire Articuler les niveaux opérationnels et le niveau central Des démarches innovantes Combiner l’approche d’amélioration de l’offre et le renforcement de la demande Favoriser la rencontre de la recherche universitaire et l’action de terrain

Une approche systémique Favoriser l’accès à des soins de qualité Décentraliser l’OC Réhabiliter les infra Renforcer la recherche sur les MS Développer un produit spécial assurance Expérimenter un système tarifaire adapté

Un partenariat efficace Direction de la Santé Directions du MSP Régions médicales Equipes cadres de district Faculté de médecine Mutualités Equipe de projet ASSRMKF

Les mécanismes de suivi Mise en place d’un dispositif de suivi à plusieurs niveaux Les 5 maîtres d’œuvre (entrepreneurs) Le MOD (AGETIP) Les gouvernorats Les comités de santé et les ICP Le projet

ASSRMKF Le volet Génie Civil Une expérience centrée sur La problématique du rationnement La conduite et le suivi de la mise en oeuvre

Une procédure rigoureuse de sélection Les contours de la procédure (Projet) Poids démographique des Régions Poids démographique des Districts Population de responsabilité du PS Etat de délabrement des bâtiments Niveau de fonctionnalité du PS (paquet complet) Niveau d’utilisation du PS Réunions des Médecins-Chefs de District avec les équipes-cadres des RM

Les mécanismes de suivi Mise en place d’un dispositif de suivi à plusieurs niveaux Les 5 maîtres d’œuvre (entrepreneurs) Le MOD (AGETIP) Les gouvernorats Les comités de santé et les ICP Le projet

‘Il n’y a aucun doute parmi les meneurs de cette ‘expérience’ que le dispositif ‘social’ a été tout aussi décisif du résultat positif que le dispositif technique, même si ce dernier était en soi déjà plus élaboré que d’habitude.’

ASSRMKF Vers la décentralisation de l’offre chirurgicale au Sénégal Un exemple de dynamique Expérience pratique : politiques et normes

Stratégie d’intervention Une approche fondée sur : La concertation et le dialogue La production et la diffusion de l’information L’appui technique et financier à la mise en œuvre Le suivi - Evaluation Présentation devant le cabinet du Ministre : En novembre 2007. Réstitution du voyage effectué au Maroc en présence du secrétaire général du Ministère. Problématique, expérience du Maroc en matière d’efforts pour rendre accessibles les soins chirurgicaux. Leçons apprises et perspectives pour le Sénégal.   Création du Comité de pilotage des réflexions autour de l’offre chirurgicale dans les districts sanitaires du Sénégal (CPROC) : En décembre 2007. Suite à la rencontre au Ministère, une note officielle créait le CPROC en adjoignant d’autres cadres techniques au noyau. Un élément important du mandat de cette nouvelle instance est de réunir toutes les conditions nécessaires à la tenue d’un forum de concertation d’envergure nationale. Signature d’une convention de partenariat entre le MSP, la FMPOS et le projet ASSRMKF : En mars 2008. La Décision de tester la faisabilité d’une pratique chirurgicale organisée et permanente est prise par les trois instances. L’option retenue est de procéder par rotation d’internes en dernière année de CES qui intégreront les équipes SOU déjà en place à Kaffrine et Sokone. Il y a consensus autour de la gamme d’intervention à rendre disponible. Un mécanisme simple de suivi évaluation est adopté et les contributions respectives des parties signataires sont définies.

Concertation et dialogue Création du CPROC Etablissement de conventions de partenariats entre le MSP, FMPOS/SCG et le Projet ASSRMKF Etablissement de conventions entre le CHR de Kaolack et le Projet ASSMRKF Réflexions nationales autour de l’offre chirurgicale

Suivi - Evaluation CS Kaffrine et Sokone Suivi technique régulier par la FMPOS, CHR Kaolack et ASSRMKF Suivi administratif par le NC du MSP Evaluations diverses Documentation soutenue Réflexions nationales à travers une dizaine d’ateliers Etat des lieux initial : Au premier semestre de mise en œuvre du projet. Les lacunes des CS en termes de plateau technique et des ressources humaines sont confirmées. Sur six centres SOU, un seul était fonctionnel au moment de l’évaluation de base. Cette étape a précédé le choix définitif des districts pilotes du projet.   Voyage d’une délégation au Maroc : En juillet 2007. Il s’agissait d’aller voir comment les responsables sanitaires d’un autre pays ont organisé leur réponse au problème d’accès aux soins spécialisés (conception de modèle, politique de ressources humaines, collaboration entre Ministère et institutions de formation). Les marocains ont insisté sur le fait que la transformation de leur système s’est produite de manière progressive et que les changements ont impliqué des ruptures avec des paradigmes ‘enracinés’. Revue de littérature : Il s’agit d’une activité ininterrompue depuis novembre 2006 A travers son équipe d’accompagnement scientifique basée à l’IMT d’Anvers, le projet a été relativement bien imbu des évolutions de la problématique et de l’état des connaissances relatives à l’insuffisance d’accès aux soins chirurgicaux qui s’avère commune à la plupart des pays en développement. Outre l’Afrique subsaharienne où la situation telle que documentée est plus criante, l’Amérique latine et l’Asie du Sud et du Sud-Est font partie des régions concernées par le problème. Les publications s’étendent sur un vaste éventail de sous-thèmes qui vont de l’adaptation de techniques opératoires dans les contextes pauvres en ressources, à l’organisation du sytème d’offre de soins curatifs en passant par la description analytique des volumes d’interventions chirurgicales. La grande majorité des publications faites sur le Sénégal sont des études de cas cliniques basées dans les hopitaux universitaires de Dakar. Initiation à la recherche en systèmes de santé : Mbodiène : En mars 2007. Les équipes des DS pilotes et des régions du projet avaient été conviées à une atelier de formation dont un des objectifs était la mise en évidence de thèmes de recherches pertinents. La proposition par l’équipe de Kaffrine d’une recherche action sur la ‘chirurgie de district’ pour élargir la gamme d’intrventions disponibles, avait fait l’objet de discussions. C’est aussi au cours de cet atelier qu’avait été évoquée pour la première fois l’idée de recourir à une étude des besoins non couverts pour renforcer l’analyse de situation, compte tenu de l’importance documentée de la chirurgie obstétricale et du manque d’information sur les autres affections. Participation du projet à la conférence de Kampala sur l’accès à la chirurgie en Afrique subsaharienne : En juillet 2008. Déjà à la fin de 2006, l’équipe de projet, par le biais de l’accompagnement scientifique de l’IMT d’Anvers, en conjonction avec la recherche de littérature et de leçons des expériences d’ailleurs, communiquait avec des chirurgiens et professeurs d’université qui avaient une connaissance approfondie de la problématique en question. Ainsi des contacts furent entretenues avec des personnes ressources évoluant notamment en Suède, en Ouganda et en RDC. Suite à ces contacts, le projet fut invité en 2008 à prendre part avec ses partenaires nationaux à la seconde conférence du groupe Bellagio pour la chirurgie essentielle. A Kampala où la conférence s’est tenue, le Sénégal était représenté par une délégation de trois membres qui ont été exposés aux courants de réflexions sur la thématique. Ils ont également présenté l’approche préconisée pour introduire la chirurgie dans les DS du pays à partir d’un test avec les internes de chirurgie générale dans 2 districts du projet. Suite à cet évènement, les acteurs de la convention signée en mars 2008, ont plus ou moins adopté l’idée d’un système d’offre chirurgicale conforme au concept du district sanitaire, mais évoluant en harmonie au sein d’un système régional. Cependant, certains principes du modèle préconisé notamment par l’OMS ont été remises en question. Principalement il s’agit des qualifications des personnes habilitées à pratiquer la chirurgie et des rôles qu’on pourrait assigner aux services de première ligne. Les échanges qui se sont poursuivis des mois après la conférence ont donné lieu à la publication d’une déclaration conjointe et à des publications scientifiques auxquelles le projet a contribué. Etat des lieux sur l’offre de soins chirurgicaux et de son potentiel d’amélioration : Cette étude commanditée par le CPROC, a été réalisée avec l’appui financier du projet en 2009. Outre les disparités criantes entre Dakar et le reste du pays en termes d’infrastructures et de ressources humaines, cette étude présente des données relatives à plusieurs aspects de l’offre chirurgicale et de son adéquation avec les besoins de la population nationale. On peut citer entre autres, l’absence de plan consensuel ou de normes, la production réduite des structures de formation, les réticences des professionnels à exercer en milieu rural, l’accessibilité aux soins des points de vue géographique et financier, la maintenance des infrastructures et équipements. Etude des besoins obstétricaux non couverts dans les régions de Fatick, Kaffrine et Kaolack : De novembre 2009 à avril 2010. Afin d’avoir une idée quant au niveau d’adéquation de l’offre de soins par rapport aux besoins chirurgicaux des 1.800.000 d’habitants de son aire d’intervention, le projet ASSRMKF et ses partenaires régionaux ont eu recours à l’appui technique de son équipe d’accompagnement scientifique pour mener une étude des besoins obstétricaux non couverts dont le rapport final a été largement diffusé. Ce travail a été réalisé avec la participation active des équipes cadres de régions et de districts, des spécialistes au niveau des CHR et du personnel des blocs opératoires et maternités où la chirurgie obstétricale est disponible. Il a permis de mettre en évidence l’ampleur des problèmes d’accès à cette chirurgie dans les régions du projet ainsi que des points d’attention particuliers. Quand on sait le rôle crucial des soins obstétricaux d’urgence en matière de réduction de la mortalité maternelle, objectif prioritaire du plan national de développement sanitaire, on peut sans risque de se tromper, déduire au regard des résultats de l’étude, l’état des besoins relevant des autres disciplines chirurgicales. Evaluation de l’expérience de chirurgie dans les districts de Kaffrine et Sokone : En juin 2010. L’expérience se poursuit, mais il était indiqué, compte tenu de la fin proche de l’ASSRMKF, de procéder à son évaluation en répondant à des questions relatives 1) à l’opportunité et la cohérence de la démarche, 2) au volume et à la qualité de l’offre de soins produite, 3) aux effets sur le système de santé aux échelles districtale et régionale et 4) aux coûts de l’expérience, des interventions et d’une éventuelle réplication dans des contextes où aucune offre chirurgicale n’existe. Outre la démonstration qu’une pratique chirurgicale adéquate et durable est possible, utile et meme nécessaire au niveau d’un district sanitaire sénégalais, l’évaluation conduite par un cabinet d’études local, a mis en évidence plusieurs points à améliorer en termes d’organisation et de gestion des services.

La tarification forfaitaire Récapitulatif d’une recherche action en cours d’exécution

Mesures d’accompagnement Appui à la mutuelle pour revoir la couverture des prestations les activités de sensibilisation Appui de proximité au CS Mise en place d’un système de primes au rendement Appui au trésorier pour la facturation à la mutuelle Monitoring des taux d’utilisation pendant six mois et étude comparative avec les mêmes périodes des années 2008 et 2009 Feedback aux acteurs locaux

Quelques difficultés rencontrées Difficulté d’obtenir des informations fiables sur les coûts réels de production des services Absence d’une culture de budgétisation Multiples résistances et réticences (prestataires, comités de santé et certains agents) Nombreuses ruptures de stocks Difficulté de mobilisation des fonds de dotation Manque de solidarité au sein de la population Campagne médiatique pour la gratuité des médicaments antipaludéens

Résultats /aux acteurs de l’offre Acceptation par les prestataires et les comités de gestion Plus d’effort pour assurer la disponibilité des médicaments Engagement de la PRA (crédit d’achat) Gestion des médicaments et gestion des recettes séparée Rémunération du personnel communautaire améliorée et harmonisée au sein du district Recrutement du personnel qualifié par les CS Primes de motivation Plus d’effort de communiquer avec le patient (prestataire) Plus d’effort de communiquer avec la population (CS)

Résultats / aux acteurs de la demande Recrutement des sages femmes et réorganisation des services fortement appréciée Satisfaction par rapport aux tarifs pour les soins préventifs, les accouchements et les césariennes Facilitation de l’accès aux soins secondaires, bien que les tarifs pour la chirurgie sont considérés comme trop élevés par rapport aux revenues des ménages Adhésion massive à la mutuelle Mutuelles déficitaires (taux d’utilisation élevé et sélection adverse pour la chirurgie) Critique par rapport à la TF pour la CPC Certains produits pas disponibles et spécialités pas inclus dans le forfait Forfaits chers par rapport aux coûts des médicaments

Le projet ASSRMKF AMEL La santé physique des enfants L’Assurance Maladie Elèves AMEL La santé physique des enfants La santé financière des parents

Situation problématique Un besoin non couvert ni par le secteur de la santé ni par le secteur de l’éducation Une opportunité pour donner une suite au plan régional de promotion de la santé développer des mutuelles de grande taille développer une culture de prévoyance dans la jeune génération

Couverture population scolaire Maximum : Département de Foundiougne = 27% Minimum : Département de Gossas = 0%

Conséquences pour le prestataire Un taux d’utilisation CPC élevé (entre 0,6 et 1,5 NC/enfant/an pour les élèves assurés) Une charge de travail élevée Une augmentation de la consommation en médicaments  réapprovisionnement difficilement maîtrisable Des clients plus critiques (gestion des plaintes) Une responsabilité pour les comportements opportunistes Une meilleure viabilité financière

Leçons apprises La collaboration intersectorielle – une possibilité de fournir une réponse adéquate à un besoin non couvert Une solution win win pour l’ensemble des acteurs Le corps enseignant – un partenaire fort pour les mutuelles face aux prestataires La justice sociale pour les enfants d’un même ménage Des nouvelles stratégies pour accélérer le développement du tissu mutualiste Complémentarité entre l’AMEL et l’adhésion familiale Opportunité pour le développement des mutuelles à l’échelle de district

L’enjeu du passage à l’échelle L’engagement politique au plus haut niveau, traduit par des directives claires, appliquées à tous les niveaux d’intervention L’implication forte des Collectivités Locales Du partage des enseignements et des meilleures pratiques … … A la valorisation et la diffusion des pratiques « normées » : production de supports et d’outils « appropriables » par l’ensemble des parties prenantes

L’enjeu du passage à l’échelle Travailler sur les contraintes / difficultés Les contraintes structurelles Faible capacité opérationnelle des RM Insuffisance quantitative et qualitative des RH Difficultés mobilisation des FDD

L’enjeu du passage à l’échelle Travailler sur les faiblesses de l’offre de soins La disponibilité des médicaments La maintenance L’hygiène hospitalière Assurer la durabilité des actions Maintenir et renforcer de façon durable certains acquis ou expériences en cours Chirurgie de district Tarification forfaitaire AMEL

Mise en perspective Le projet a démontré des pratiques réussies et des innovations dans le secteur de la santé Ce qui est vrai à Fatick, Kaffrine ou Kaolack ne l’est pas ailleurs  Enjeu de travailler sur : Ce qui a marché ? Pour qui ? Dans quel contexte et pourquoi ? Prise en charge de ces problématiques pour le MSP : En renforçant la concertation et le dialogue entre les parties (CT) En déterminant une structure qui prend en charge l’exploitation des pratiques expérimentées (Comité Technique) En travaillant sur les contraintes et les facteurs de réussite