Hémiplégie vasculaire Cours DCEM 3 – Module 4 Edwin Regrain

Cas clinique Patiente de 49 ans, droitière, adressée par le service de Neurologie pour AVC ischémique sylvien à 3 semaines d’évolution. Étiologie: embolie cardiaque sur AC/FA Socio-professionnel: célibataire, secrétaire, appartement 2ème étage sans ascenseur.

Bilan clinique Limitation des amplitude douloureuse de l’épaule et du poignet, Hémiplégie droite complète des 3 étages spastique, pas de tonus du tronc, Trouble du langage (aphasie de Broca): stéréotypies « tatata  » en langage spontané, pas de trouble de compréhension, trouble de déglutition aux solides Pas de trouble vésico-sphinctérien, Hémianopsie Latérale homonyme.

Question n°1 Quelles sont les déficiences présentes chez cette patiente ? Déficiences orthopédiques Déficiences motrices Déficiences sensitives Déficiences du langage Déficience sensorielle

Troubles commande motrice Hémiplégie, monoplégie par atteinte pyramidale Flasque puis spastique Position de facilitation de la commande +++: Couché < assis < debout Loi fondamentale du bilan. Récupération: +++ muscles proximaux, + muscles distaux

Troubles commande motrice Déficit des muscles à activité volitionnelle et des extrémités : MB SUP : deltoïde antérieur, RE, triceps, pronateur, palmaire, extenseur des doigts, muscles de la main (IO et opposant) MB INF : fléchisseur de hanche, MF, IJ, releveur du pied, triceps, péroniers latéraux Lenteur de la commande motrice Diminution de l’amplitude des mouvements

Trouble du tonus: Spasticité Exagération du réflexe monosynaptique d’étirement. Variation en fonction de: la vitesse d’étirement Position du malade: +décubitus; ++ assis; +++ debout et lors du mouvement actif Émotion, froid, stress Épines irritatives +++

Troubles du tonus:Spasticité MB INF : Quadriceps Triceps FLECH orteil ADD de hanche parfois JA et ou IJ MB SUP : ADD d’épaule FLECH de coude Pronateur FLECH du poignet et des doigts ADD du pouce

Troubles orthopédiques EPAULE : rétraction, spasticité en RI, capsulite rétractile, AND AVANT BRAS : hypertonie pronatrice POIGNET : œdème, limitation, déficit d’extension, AND MAIN : déficit de flexion des doigts (MP) HANCHE : éviter l’attitude en ROT EXT ou en flessum GENOU : attention au flessum par rétraction des IJ hypertoniques ou par raideur articulaire (ostéome) PIED : varus équin par spasticité du JP et T +/- rétraction, rétraction de l’aponévrose plantaire, déformation des orteils en griffe

Troubles sensitifs Superficiels : hypoesthésie sévère de la main = risques de blessures et de brûlures. Profonds : MB INF : examen pied, cheville, genou, hanche grave handicap si grosse atteinte +++++ nécessité de l’aide de la vue utilisation de canne en cas d’atteinte de la cheville, utiliser des basket à tige montante difficulté de marche en terrain accidenté MB SUP : gêne si astéréognosie de la main (doigt, pulpe, paume) Gros trouble fonctionnel si trouble sensitif profond. La main ne sera pas fonctionnelle même si il existe une récupération motrice complète.

Trouble du langage oral Langage spontané: Fluent ou non Manques du mot, périphrases ou circonvolutions Paraphasie, persévérations, stéréotypies Intelligibilité de la parole Echolalie par rapport à l’examinateur Intensité vocale. Répétition Aide mélodique

Trouble du langage oral Dénomination A partir d’images ou de définitions de mots, Apprécier l’accès lexical Termes génériques, les mots en fonction de leur fréquence dans le langage. Présence de paraphasies, de périphrases, de néologismes. Compréhension Désignation d’images à partir de mots ou de phrase Épreuve des trois pieds

Troubles du langage écrit La lecture à haute voix : Erreurs phonologiques, sémantiques Difficultés pour mots grammaticaux, des connecteurs Effet de longueur des phrases (capacité d’attention) Difficultés à marquer la ponctuation et à l’accorder avec la prosodie. Difficultés de passer d’une ligne La compréhension : Compréhension du texte lu. Correspondance texte/action, mot/image Compléments de phrases à partir d’un choix multiple de mots L’écriture copie, de dictée et d’écriture automatique graphisme : mélange des caractères, écriture liée transcodage grapho-phonémique : rajouts, inversions, omissions de mots ou de phonèmes orthographe d’usage et grammaticale (fortement corrélée avec le niveau socio-culturel) mise en page : disposition du texte sur la feuille, des lettres les unes par rapport aux autres, et utilisation de marges..

Trouble de déglutition Évaluation Toux efficace Réflexe nauséeux et vélopalatin Test au verre d’eau: fausse route, voix mouillée Praxie bucco faciale Appareil dentaire Risque pneumopathie d’inhalation et de dénutrition

Troubles visuels Hémianopsie latérale homonyme (HLH) Complète au début, peut régresser. Il s’agit de l’amputation d’un hémichamp visuel à chaque œil (hémichamp visuel du côté de l’hémiplégie) Adaptation en tournant la tête du côté déficitaire. Parfois nécessité de lunettes spéciales.

Question n°3 Quelles sont les incapacités prévisibles chez cette patiente avec le tableau actuel ? Incapacités de locomotion Incapacités d’autonomie pour les AVQ Incapacité de préhension Incapacité d’alimentation Incapacité de communication

Question n°4 Citer deux échelles d’évaluation des incapacités ? Barthel MIF

Question n°5 Quelles mesures mettez vous en place dans le service dès son arrivée ? Installation au lit adéquate Mise au fauteuil ( tonus postural), bas de contention, Prévention des complications de décubitus QS

Décubitus (prévention cutanée et posture) ABD 40-80° RE Poignet doigts coude en EXT Orthèse des doigts

Sur coté hémiplégique et sain Décubitus latéral (changement de position, posture et début de la mobilité au lit et du passage à la position assise) Sur coté hémiplégique et sain Coté sain: flexion genou, henche et dorsi flexion chevillle. MS paume vers le lit devant le patient en ante pulsion Coté hémiplégique: hanche en extension genou et cheville en flexion.MS en antepulsion et extension coude poiignets et ndoigts

Question n°6 Etablissez un programme de rééducation pour cette patiente Kinésithérapie: Lutter contre spasticité Entretien orthopédique Travail de la commande motrice par technique sensori-motrice Travail tonus postural et verticalisation Travail des transferts

Ergothérapie Orthophonie Travail des AVQ (aide technique) Apprentissage de l’utilisation du fauteuil roulant manuel pour hémiplégique Orthophonie TMR, répétition, séries automatique Lutte contre les stéréotypies Travail de lecture Travail d’expression non verbale Travail expression écrite par main gauche

Médicaments Aides techniques Mesures diététiques Surveillance Antispastiques HBPM et bas de contention Antalgiques, calcitonine Traitement étiologique Aides techniques Fauteuil roulant, coussin de siège Prisme Mesures diététiques Régime semi-liquide, eau épaissie Orthophonie Complément nutritifs, poids Si perte de poids: gastrostomie Surveillance Constantes Complications de décubitus

Question n°6 Quelles sont les handicaps que présente cette patiente ? Handicap de déplacement Handicap d’indépendance AVQ Handicap d’indépendance sociale Handicap d’indépendance financière Majorés par L’absence d’entourage Les conditions de logement L’impossibilité de relation sociale professionnelle

Question n°7 Quels sont les facteurs pronostics péjoratifs de récupération ? Age Rapidité de progression des performances motrices Déficit moteur touchant le membre inférieur Troubles de la vigilance Hémianopsie latérale homonyme déficit neuropsychologique (péjoratif si associé à un déficit sensitivo-moteur) Incontinence urinaire

Question n°8 Quels complications propres à l’AVC peuvent survenir ? Démences Épilepsie Récidives