COMPTABILITÉ DE GESTION ET T2A Quels effets sur le financement ? Quelles conséquences sur la gestion? A quels outils de pilotage recourir ? D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

LA PROGRESSION DE L’EXPOSE Les enjeux du financement de l’hospitalisation Les conséquences de la T2A pour le champ SSR et chacun des établissements Les modes d’analyse Les solutions possibles D. ABEILLE 2005

LA PROBLEMATIQUE La dotation globale de financement (DGF), en ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, a conduit soit à la constitution de rentes de situation, soit à un manque de financement pour les structures les plus actives ; Secteurs public et privé (sous OQN) relèvent de deux modes de financement ni comparables, ni compatibles et freinent, en conséquence, les coopérations nécessaires et la recomposition du paysage hospitalier. Les bases budgétaires des établissements ont été fixées en 1983, lors de  l’instauration de la dotation globale sur des références historiques sans prise en compte de l’efficience de chaque établissement au regard de l’activité menée. Ainsi, certains établissements disposent depuis cette date de « rentes de situation », d’autres sont sous-dotés structurellement Seule une faible proportion du budget peut faire l’objet d’une modulation. En effet, seule la marge de progression annuelle donne lieu à une réelle négociation entre l’ARH et les établissements. La majeure partie du budget est reconduite La disparité dans les modes de financement entre le secteur public et le secteur privé. Les cliniques privées sont financées actuellement à la journée et à l’acte selon un modèle qui présente lui aussi des défauts majeurs (complexité, bases historiques). D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

DISPERTION DES MOYENS ALLOUES au niveau national Valeur du point ISA Bretagne 2002 1.90 € Valeur du point ISA National 2002 2.148 € Valeur du point ISA Ile de France 2002 2.375 € Valeur du point ISA AP-HP 2002 2.528 € HP-HP > d’1/3 Bretagne D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

DISPERTION DES MOYENS ALLOUES entre établissements SSR Le graphe présente le différentiel (exprimé en %) entre la dotation « théorique » basée sur la moyenne régionale et la dotation réelle pour chaque établissement et par ordre croissant. 79 établissements sous dotation globale en soins de suite ou de réadaptation d’une région ont pu être retenus pour l’étude, eu égard à l’exhaustivité et à la qualité des informations requises. A l’exception d’un site à + 110 %, tout l’échantillon est compris entre les bornes - 60 % et + 80 %, soit une amplitude des écarts plus grande que pour l’ ENC SSR, elle-même plus marquée qu’en MCO. D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

au niveau des établissements : peu d’incitation à la performance LES ENJEUX Au de là des questions d’équités entre établissements, régions, secteurs: au niveau du secteur hospitalier : une faible capacité à redéployer ses moyens pour s’adapter au niveau des établissements : peu d’incitation à la performance Un établissement performant qui augmente son activité ne voit pas ses ressources progresser de manière parallèle. A fortiori, les structures qui souhaitent installer une activité nouvelle qui répond à un besoin de santé publique ne dispose pas immédiatement des moyens idoines. Les hôpitaux les plus actifs sont donc pénalisés Le montant des ressources n’est pas lié à la capacité des établissements à bien s’organiser. Ainsi, tous les outils de gestion (comptabilité analytique, système d’information médicale) sont sous-utilisés. D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

convergence : à GHS / GHJ identique financement identique LE MOYEN Le tarif à l’activité convergence : à GHS / GHJ identique financement identique flexibilité : les ressources évoluent avec le volume d’activité adéquation : les ressources dépendent de la nature de l’activité D. ABEILLE 2005

DISPERTION DE LA VALEUR DU POINT ISA (ENC SSR 2000) On constate un effet « taille » des établissements que l’on retrouve également en MCO. Ainsi, plus la taille est importante, plus le coût de production tendrait à être élevé. Les patients soignés dans des services cliniques qualifiés de « rééducation réadaptation fonctionnelle » (RRF) ont, en moyenne, des traitements plus lourds Cela se traduit par des écarts de coûts moyens entre + 4 % et + 46 %. On observe, par ailleurs, dans la région ENC, que les sites, qui n’ont pas de RRF ou qui disposent d’au moins deux grandes disciplines, sont moins sur dotés que les établissements où de la rééducation-réadaptation est présente. D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Une plus grande médicalisation du financement LES OBJECTIFS Une plus grande médicalisation du financement Une responsabilisation des acteurs (incitation à s’adapter) Une équité de traitement entre secteurs et entre établissements Le développement des outils de pilotage médico-économiques au sein des hôpitaux D. ABEILLE 2005

DES GAGNANTS ET DES PERDANTS Nb de points ISA SSR Budget théorique Budget réel Sur/sous dotation Clinique A 16 771 451 4 597 055 5 699 110 1 102 055 24% Clinique B 14 113 732 3 868 573 5 902 004 2 033 430 53% Clinique C 25 797 292 7 071 038 9 775 744 2 704 706 38% D. ABEILLE 2005

DES GAGNANTS ET DES PERDANTS CMP B Nb de points ISA SSR Budget théorique Budget réel Sur/sous dotation Avant T2A 14 113 732 3 868 573 5 902 004 2 033 430 53% DAF (90%) Tarifs Recettes totales Perte de recettes Simulation 1ère année 5 311 804 386 857 5 698 661 203 343 3,40% D. ABEILLE 2005

DES GAGNANTS ET DES PERDANTS CMP B Budget théorique Budget réel Sur/sous dotation N (avant T2A) 100 150 50 50% DAF Tarifs Recettes totales Perte de recettes   / réel ant. / th N Simulation N+1 135 10 145 5 3,33% 5,00% Simulation N+2 120 20 140 3,45% 10,00% Simulation N+3 105 30 15 3,57% 15,00% D. ABEILLE 2005

LA T2A, UN MECANISME DE MARCHE ? La T2A tend à : mettre en concurrence les établissements / patients jouer le rôle d’un prix de marché redimensionner les disciplines Un effet identique : inciter à la performance économique, écarter les moins compétitifs Le niveau d’activité sera l’un des déterminants majeurs de la situation financière de l’établissement Les établissements qui ne sauront ajuster leurs coûts et leurs ressources seront évincés. C’est désormais l’établissement qui s’adapte aux tarifs et non plus l’inverse La T2A sera révélatrice des réels besoins en lits de SSR , en mettant en évidence les "faux courts séjours". La TAA va modifier les moyens de soins mis en oeuvre : Le MCO va réduire encore ses DMS et le SSR devra absorber le trop plein de patients. « La tarification crée le capacitaire ». Les besoins en lits à venir : Médecine et réa stable +/- Chir -- Ambu +++ HAD +++ SSR ++++ D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

LES CONSEQUENCES ET LES ENJEUX (selon la DHOS) des revenus mis en cause (des gagnants et des perdants) nécessité de nouvelles formes de management (gouvernance) améliorer l ’efficience : optimiser les processus (meilleures pratiques) et l ’utilisation des ressources (bon usage) développer les capacités à contrôler, piloter et évaluer (gérer la qualité, connaître le service rendu) connaître son environnement et se positionner Cf diapo n°5 à financement médico-économique, management médico-économique (<-> clivage gestion / soins voire médical / soins). À un financement lié à l’activité correspond un budget et des raisonnements économiques construits sur l’activité (<-> césure dépenses / recettes) : il est des dépenses qui rapportent (ex du rappel à l’ordre du responsable finance au chef de service / régulateurs cardiaques) efficience = productivité : pleine utilisation des moyens humains et des plateaux techniques complexification : le tx de consommation budgétaire n’est plus l’indicateur clé. Il faut déterminer les objectifs intermédiaires et les indicateurs correspondants. Qualité :elle reste en fait mal prise en compte. remise en cause de fait de la planification administrée (indices de besoins et gestion des autorisations) au profit de la stratégie. L’effet restructurant devrait s’accompagner d’une plus grande souplesse et réactivité : « l’initiative aux acteurs » Ex : balnéo de l’Institut Saint Pierre, balnéo du CRRF de Rennes-Beaulieu D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Une analyse ascendante Des analyses descendantes QUELS MODES D’ANALYSE? Une analyse ascendante Des analyses descendantes Approche ascendante : du détail des coûts à l’analyse des causes Approche descendante : de l’effet de la T2A à la recherche de la genèse des coûts D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

UNE DEMARCHE DESCENDANTE Nb de points ISA SSR Sur dotation budgétaire Nb de lits et places autorisés Nb de GHJ 80% ISA ISA / lit ISA / j Clinique A 16 771 451 24% 73 24 229 746 771 Clinique B 14 113 732 53% 63 39 224 027 830 Clinique C 25 797 292 38% 148 21 174 306 749 D. ABEILLE 2005

UNE DEMARCHE DESCENDANTE Nb de points ISA SSR Sur dotation budgétaire Nb de lits et places autorisés ETP ETP / lit ISA / ETP Clinique A 16 771 451 24% 73 104 1,42 161 264 Clinique B 14 113 732 53% 63 98 1,56 144 018 Clinique C 25 797 292 38% 148 207 1,40 124 625 Les limites de l’analyse de la productivité en ETP : gestion des congés et absences, externalisation (entretien extérieurs, utilisations ingrédients semi-préparés…), répartition des tâches entre fonction (ex nettoyage des chambres) D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Les coûts et masses budgétaires Quelques indicateurs Les coûts et masses budgétaires Budget théorique / budget réel Coût par section d’analyse Coût par GHJ … D. ABEILLE 2005

La structure des effectifs et la productivité Quelques indicateurs La structure des effectifs et la productivité La production (pts ISA) par lits et places, journée et séjours, métiers, unités Les temps intervenants par GHJ Les effectifs rapportés aux nb de lits et places, journées … MAHOS : Intensité et diversité des activités de rééducation-réadaptation 8A- Intensité et diversité des activités 8B- Temps intervenant moyen individuel par journée 8C- Temps intervenant moyen collectif par journée D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Quelques indicateurs L’efficacité La DMS par GHJ Le devenir des patients … D. ABEILLE 2005

La nature et l’étendue du case mix Quelques indicateurs La nature et l’étendue du case mix Nature et intensité des actes médicaux, soignants, éducatifs et sociaux selon l’âge Rapport entre case mix et pleine utilisation des moyens … D. ABEILLE 2005

La T2A comporte trois composantes : la pathologie (les coûts) QUELS PARAMETRES ? La T2A comporte trois composantes : la pathologie (les coûts) l’activité (le volume de production) la prestation (les prix) Il ne s’agit pas d’un retour au prix de journée: il y aura une gamme de tarifs supposés représentatifs de la lourdeur des prises en charge. La nature des pathologies traitées joue sur les recettes. Alors que la DG tendait à financer une structure indépendamment du taux d’occupation, la T2A rétablit un lien entre volume d’activité et financement. La T2A déconnectera (progressivement et partiellement) les tarifs des charges de l’établissement. Le budget deviendra un document prévisionnel établi à partir de l’activité anticipée ou visée : l’état prévisionnel des recettes et des dépenses. D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

« Mettre en ligne » GHJ et moyens COÛTS TARIFS CMP MOYENS La T2A nécessite une maîtrise par l’établissement des liens entre : pathologies prises en charge et actes correspondants actes réalisés et moyens nécessaires moyens mobilisés et coûts générés GHJ ACTES PATIENTS D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

EFFET DU NIVEAU D’ACTIVITE D. ABEILLE 2005

LA VISION PAR LES CONTRIBUTIONS Comment chaque GHS contribue-t-il au résultat ? L’approche « officielle » de comptabilité analytique hospitalière (méthode des sections homogènes) Une alternative plus pertinente : la méthode UVA http://www.association-uva.org/forum/viewtopic.php?t=6 D. ABEILLE 2005

EFFET DU NIVEAU D’ACTIVITE D. ABEILLE 2005

EFFET DU NIVEAU D’ACTIVITE D. ABEILLE 2005

HISTOGRAMME DE CONTRIBUTION DES GHJ EFFET DE LA NATURE DE L’ACTIVITE HISTOGRAMME DE CONTRIBUTION DES GHJ + 4O + 2O GHJ 53 GHJ 168 - 2O Ex du Centre de Mardor : de - 64 à + 21% GHJ 32 - 4O D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Contributions des pôles / GHJ Volume d’activité + Niche Vache à lait Contribution Danseuse Gouffre - D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

HISTOGRAMME DE CONTRIBUTION DES GHJ EFFET DE LA NATURE DE L’ACTIVITE HISTOGRAMME DE CONTRIBUTION DES GHJ + 4O + 2O - 2O L’écart type entre contribution est faible. Le case mix exerce une faible influence sur le résultat. Les causes de la faible performance est impacte de manière uniforme les GHJ. - 4O D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

LA VISION PAR LES CONTRAINTES Capacité (en patients/j) CRRF OBONSOUAIN 200 Capacité théorique Processus 1 150 Processus 3 100 Processus :séquence de soins (passage dans un service), prise en charge hôtelière etc. Facteur de contraintes : espace, équipements, effectifs et compétences etc. Coût de la contrainte (ex poste vacant de psychiatre) Identification de la contrainte Processus 2 Flux réel Durée de séjour (en jours) Contrainte D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

LA VISION PAR LES CONTRAINTES Identification des contraintes / goulots : ils se traduisent par des délais, des files d’attentes D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

QUELS LEVIERS ? La T2A peut imposer un repositionnement des établissements en terme de structure : de coûts et / ou d’activités Ce ne sont pas les financements qui s’ajusteront aux charges de l’établissement, mais l’établissement qui s‘adaptera à des tarifs sur lesquels in n’a aucune prise. D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

QUELS LEVIERS ? L’EFFICIENCE S’EXPRIME PAR LE RAPPORT PRODUCTION / COÛT Réduire les coûts à activité constante Justifier et faire admettre le financement des surcoûts Augmenter le volume d’activité à coût constant Se repositionner par rapport aux besoins Répondre à des besoins plus homogènes en terme de prise en charge Accueillir des patients générant des GHJ en rapport avec les moyens existants Ex : revoir l’organisation du travail pour réduire effectif ou besoins de remplacement Ex : faire reconnaître les missions d’intérêt général, telles que le travail pédagogique, de prévention, de réinsertion Ex : se faire mieux connaître et apprécier des prescripteurs, ou réduire la DMS Ex : se redéployer, d’activités ou l’offre est excédentaire vers celles où elle est insuffisante Ex : cibler un ensemble de GHJ proches par les moyens mobilisés D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

L’approche comparatiste : l’ENC, MAHOS… QUELLES APPROCHES ? L’approche comparatiste : l’ENC, MAHOS… Une variante, l’approche normative L’approche managériale Il s’agit de s’étalonner à une moyenne, cf. ex CMPR de MARDOR La comparaison se fait par rapport à une référence réelle (« benchmark » ex des groupes SSR privés, un établissement ou service performant) ou théorique (bonnes pratiques, référentiel SSR de la FEHAP etc.) La déconcentration en CR, pôles avec contractualisation et responsabilisation budgétaire. Ex CHU Avignon, CH de Blois -> HCL D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

UNE APPROCHE GLOBALE : LES HCL Une esprit et une volonté Accélérer la mise ne œuvre interne de la T2A La T2A comme projet et outil au service d’une forte évolution stratégique, culturelle et managériale Des objectifs d’activités arrêtés par discipline et services associés à des moyens en dépenses médicales et pharmaceutiques : 20% des budgets varient en fonction de l’activité réalisée Apprentissage collectif, partage d’une culture médico économique institutionnelle. Tournée d’information en binômes gestionnaires – médecins D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

UNE APPROCHE GLOBALE : LES HCL Une démarche Projet Transversale et pluridisciplinaire « Une T2A centrée sur une bonne pratique médicale et organisationnelle du patient » Une équipe projet réunissant DIM, C de G, SI. Déclinaison depuis le PMSI et l’ENC jusqu’à un diagnostic de performance par discipline et services, une évaluation des pratiques médicales (comparaison des DMS par GHM, analyse des prescriptions) Gestion des interfaces, trajectoire du patient, modalités de prises en charge coordonnées Des résultats : diminution de 20% des examens de biologie dans un service de gynécologie, optimisation de la DMS en Ophtalmologie par révision des protocoles D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Quelles « stratégies d’entreprise »? Attractivité insertion dans des filières différenciation (image, prestations hôtelières) Positionnement offre de soins loco-régionale de la discipline / besoins capacité de prise en charge par l’établissement des GHJ des patients accueillis Niveau des coûts 3 catégories de stratégie selon M PORTER: Différenciation Concentration (sur une cible) Avantage par les coûts -> transposition au secteur sous T2A D. ABEILLE 2005 D. ABEILLE

Pour mieux connaître l’auteur : Pour aller plus loin sur la méthode UVA et les hôpitaux : http://www.association-uva.org/forum/viewtopic.php?t=6 Pour mieux connaître l’auteur : Mon profil sur Viaduc http://www.viaduc.com/public/profil/?memberId=0021jqueueq2cliz Pour télécharger la présentation ou engager un échange : Mon adresse électronique denisabeille@aol.com D. ABEILLE 2005