1 Comment éviter une privatisation croissante des soins de santé Christian LEONARD (KCE, UCL, UN, HELHa) Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles Colloque organisé en hommage à Michel Barbeaux Louvain-la-Neuve - 05 octobre 2013

2 PRIVATISATIONS

3 PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS

4 PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS

5 PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS

6 EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS

7 IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS

Privatisations implicites Nous entendrons par privatisations implicites des dépenses collectives et en particulier sociales, toute mesure qui a pour effet, volontaire ou involontaire mais implicite, daugmenter à court ou moyen termes la participation individuelle des assurés sociaux dans les coûts relatifs à la couverture des aléas sociaux Une de ces manifestations: le transfert de responsabilité ou pseudo-responsabilité 8

9 IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS REDUCTIONS DE RECETTES

10 RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS REDUCTIONS DE RECETTES

11 RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE REDUCTIONS DE RECETTES

12 INEGALITES sociales RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE REDUCTIONS DE RECETTES

13 INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE REDUCTIONS DE RECETTES

14 LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE REDUCTIONS DE RECETTES

15 LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES

16 INDIVIDUELLES CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES

Définition du care selon J. Tronto & B. Fisher Une activité générique qui comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre monde, de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde comprend nos corps, nous-mêmes et notre environnement, tous les éléments que nous cherchons à relier en un réseau complexe, en soutien à la vie Joan Tronto, Un monde vulnérable – Pour une politique du care, La Découverte, 2009, Paris, p.13 Première parution dans: Berenice Fisher et Joan Tronto, 1990, Toward a feminist theory of caring, in E. Abel et M. Nelson (dir.), Circle of Care, Suny press, Albany, 1990

18 INDIVIDUELLES COLLECTIVES CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES

19 INDIVIDUELLES COLLECTIVES INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES

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La responsabilité individuelle: opinion de la population et effet dune information Université des Ainés 04 mars 2010 (n = 317) (127 H & 175 F) (Age moyen: 69.2 ans - St D: 8.8 ans) AVANT (APRES) Je ne suis pas du tout daccord Je ne suis pas daccord Je ne suis ni daccord ni pas daccord Je suis daccord Je suis tout-à- fait daccord 1. Létat de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 1% (4%)8% (13%)20% (19%)59% (54%)12% (10%) 2. Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins 8% (16%)32% (45%)29% (21%)27% (16%)3% (2%) 3. Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections 2% (3%)17% (11%)27% (17%)46% (55%)8% (15%) 4. Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie 2% (3%)14% (8%)22% (12%)49% (57%)14% (19%) 5. Jai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 52% (47%)37% (40%)5% (7%)4% (5%)1% (1%) 6. Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires4% (10%)22% (24%)53% (48%)17% (17%)4% (1%) 21

La responsabilité individuelle: opinion des prestataires et effets dune information Prescrire 28 & 29 mai 2010 (n = 126) (53 H & 73 F) (Age moyen: 46.5 ans – St D: 10.8 ans) AVANT & (APRES) Je ne suis pas du tout daccord Je ne suis pas daccord Je ne suis ni daccord ni pas daccord Je suis daccord Je suis tout-à- fait daccord 1. Létat de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 0% (3%)8% (12%)20% (27%)56% (47%)17% (12%) 2. Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins 27% (40%)43% (39%)17% (15%)9% (4%)4% (2%) 3. Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections 3% (3%)22% (19%)23% (14%)38% (48%)13% (16%) 4. Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie 1% (1%)12% (10%)10% (5%)37% (44%)40% (40%) 5. Jai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 26% (19%)44% (49%)9% (9%)17% (20%)4% (3%) 6. Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 5% (9%)22% (28%)35% (29%)29% (28%)9% (7%) 22

23 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES

Lien sécurité sociale et responsabilisation (données 2008) 24

Lien sécurité sociale et responsabilisation (données 2008) 25 « Au moins on est responsabilisant, au plus les dépenses publiques sont développées »

Lien inégalités de revenus et responsabilisation (données 2008) 26

Lien inégalités de revenus et responsabilisation (données 2008) 27 La propension à responsabiliser serait indépendante du niveau dinégalité

Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités 28 Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang et.al., International Journal of Social Welfare, 2013

Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités 29 Les inégalités augmentent mais les taxes et transferts sont plus performants pour les réduire Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang et.al., International Journal of Social Welfare, 2013

30 Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press:

31 La propension à redistribuer serait croissante avec linégalité des revenus Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press:

Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes – nonparametric lowess smoothing 32 Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press:

Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes – nonparametric lowess smoothing 33 Mais au plus on est nanti au moins cette propension à redistribuer serait élevée Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press:

Le financement des soins de santé est de moins en moins progressif (juste) Indicators of progressivity 2005 final accounts 2006 final accounts 2007 final accounts 2008 provisional accounts 2009 provisional accounts 2010 budget 2011 budget Ratio proportional receipts/total receipts71,1%71,0%72,0%70,6%69,4%64,8%61,4% Ratio progressive receipts/total receipts18,9%19,0%18,0%17,3%17,2%19,4%18,4% Ratio regressive receipts/total receipts10,0% 12,1%13,4%15,8%20,2% 34 Source: Deuxième rapport KCE sur la performance du système de soins belge

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36 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES EFFICACITE &EFFICIENCE des PRESTATIONS

37 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles DEMOCRATIE & PARTICIPATION (citoyens & patients) RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES EFFICACITE &EFFICIENCE des PRESTATIONS

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Résultats dun Delphi Survey des stakeholders impliqués (ou pas encore) dans le processus de décision 40

Participer oui, mais comment? 41

Lindividu ne serait pas rationnel Effets damorçage, idéomoteur, dillusion de la vérité, de halo, dancrage, de dotation, de défense du statu quo, de surestimation et surévaluation des évènements rares, de négligence du dénominateur, de disposition, des coûts irrécupérables, de crainte du regret, du compromis tabou, de renversement des préférences, de cadrage Heuristiques de laffect, de la disponibilité Loi des petits nombres, disponibilité et affect, cascade de disponibilité, régression vers la moyenne, Erreurs de prévision affective, conjonction Biais rétroactif, du résultat Illusions de talent, des experts, de concentration Prédominance de la négativité (Bad Is Stronger than Good) Utilité expérimentée et utilité de décision & moi expérimentant et moi mémoriel Peak-end rule (règle pic-fin), théorie de Bernouilli et les points de référence & laversion à la perte (théorie des perspectives) Négligence de la durée 42

43 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles DEMOCRATIE & PARTICIPATION (citoyens & patients) RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES EFFICACITE &EFFICIENCE des PRESTATIONS

Politiser le care Conscientiser les institutions Formation des prestataires Financement des actes intellectuels versus techniques Prévention quaternaire Action menée pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger dinterventions médicales abusives, et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables (Jamoulle, M., Ethica Clinica, Juin 2013) 44

45 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles DEMOCRATIE & PARTICIPATION (citoyens & patients) RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES EFFICACITE &EFFICIENCE des PRESTATIONS

46 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles DEMOCRATIE & PARTICIPATION (citoyens & patients) RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES EFFICACITE &EFFICIENCE des PRESTATIONS RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE REELLES <>Mérite positif et négatif

47 INDIVIDUELLES COLLECTIVES SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION CARE LIBERTE REELLE INEGALITES sociales CIRCONSTANCES individuelles DEMOCRATIE & PARTICIPATION (citoyens & patients) RESPONSABILISATION PSEUDO-RESPONSABILISATION IMPLICITES EXPLICITES PRIORITES DE SANTEPRIVATISATIONS CONDITIONS dEQUITE et dEFFICACITE CONDITIONS de CONCRETISATION REDUCTIONS DE RECETTES EFFICACITE &EFFICIENCE des PRESTATIONS RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE REELLES