Achat de services (FASS) et Fonds déquité dans le Nord Kivu RDC Séminaire régional. Lachat de services de santé le financement basé sur la performance, le financement basé sur les résultats. Partage des expériences de la République Démocratique du Congo, du Burundi du Rwanda et de la République Centrafricaine Bujumbura du 2 au 6 février 2010 DPS NK, EUP NK, UCP NK, Oxfam Novib

Introduction - Cercle négatif 2 Bas revenu- Pauvreté Accès limité aux services, santé eau crédits Travaux pénibles à risque Mauvaise santé - augmentation des dépenses santé Diminution de la productivité – diminution revenus du ménage Il est très difficile pour cette couche de la population supporter les recouvrements des couts notamment hospitaliers (Césariennes, chirurgies, hospitalisations etc)

Justification du FE dans la province du NK Résultats des enquêtes réalisées dans la province du NK 2003 à % des montants facturés dans les HGR ne sont pas honorés (taux de recouvrement de recettes) - Le profil SE des patients quont utilisé lHGR dans lannée 2009 est pour la plupart (55% des revenus limités et considèrent les soins chers. loccupation principale est lagriculture, approximativement pour 70% HGR Beni. 3 sur 10 nont jamais fréquenté lécole approximativement 65% nont pas dépassé lécole primaire. Les constats :

Le système de Financement dans le NK Système de paiement forfaitaire (PMA et PCA) Achat de services (FASS via les EUP) Approvisionnement en médicaments en fonction du volume dactivités (1EUR par Nc et 10 EUR par patient hospitalisé) Fonds déquité (HGR et CSR) 4

Qui finance le fonctionnement des Fosa dans la province? 5 68 % du financement (hors investissement + programmes) est financé par le population Poids du coût de la Santé pour les ménages est trop élevé

Financement du FE & FASS (DP1 & DP2) 6 6,6% du budget pour lachat de services est destiné au FE

Justification du FE dans le cadre du FASS – Actuellement, certains des patients ne peuvent pas payer les soins hospitalisés – LHGR dispose pas de fonds pour ce type des malades. Il peut tout au plus octroyer des crédits sur les prestations – Les structures ont des difficultés parce que souvent sont sollicitées pour prendre en charge les coûts des soins des malades hospitalisés surtout quand ces montants sont élevés (polytraumatismes, brulés 3° etc) – Il existe une tendance déviter lhospitalisation ou la prise en charge des malades pauvres et ou la rétention des non solvables quand ils sont guéris (sans compter les malades quanticipent le problème dincapacité de paiement et restent à la maison) – Démotivation du personnel 7

Définition du FE dans le NK Le Fonds dEquité est destiné à prendre en charge les dépenses de santé des indigents ou des patients qui ne peuvent payer la totalité ou une partie de paiements des soins dans les structures sanitaire de première référence (Hôpitaux Généraux de Référence). Il sagit là de financer outre le tiers payant, le ticket modérateur pour les patients particulièrement pauvres ou vulnérables, qui autrement prendraient la décision de ne pas se faire soigner ou darrêter les soins. (* après récolte du maximum de paiement auprès de leurs familles ou relations). 8

Définition des ayants droit au FE – Les patients pauvres hospitalisés aux HGR reconnus comme insolvables après enquête et tentative de collecte auprès de la famille ou des relations – Le FE pourra servir de tampon pour les incapacités temporaires moyennant reconnaissance de dette signée par le patient, un membre de sa famille pour une durée maximale fixé à n Jours. 9

FE - Principes de base Répartition des coûts des soins pour les hospitalisés pauvres entre les Patients – Communauté – Etat – Aide extérieure Transparence et objectivité dans la définition des ayant droits au fond (identification externalisé de lHGR – avec des ONG locales) Transparence dans la gestion des fonds via lEUP 10

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 PROCEDURES A SUIVRE POUR LE FONDS DEQUITE Etape 5

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Chaque mois, lHGR sous contrat Fonds déquité transmet la liste déclarative des malades éligibles au Fonds dEquité

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Chaque mois, lHGR sous contrat Fonds déquité transmet la liste déclarative des malades éligibles au Fonds dEquité LECZS avec lappui de lONG AT périphérique sassure de la véracité de linformation reçue, notamment : la qualité des prestations déclarées, le respect du tarif forfaitaire

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Chaque mois, lHGR sous contrat Fonds déquité transmet la liste déclarative des malades éligibles au Fonds dEquité LECZS avec lappui de lONG AT périphérique sassure de la véracité de linformation reçue, notamment : la qualité des prestations déclarées, le respect du tarif forfaitaire Une copie de la liste validée est transmise à lAssociation/ONG chargée de lenquête sociale. LAssociation/ONG procède aux enquêtes sociales auprès du malade éligible au Fonds dEquité selon le canevas denquête sociale validée par lEUP FASS

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Chaque mois, lHGR sous contrat Fonds déquité transmet la liste déclarative des malades éligibles au Fonds dEquité LECZS avec lappui de lONG AT périphérique sassure de la véracité de linformation reçue Une copie de la liste validée est transmise à lAssociation/ONG chargée de lenquête sociale. Sur base des éléments pertinents basés sur lenquête, le malade est jugé éligible ou non par lAssociation/ONG locale. transmet à lEUP FASS NK pour paiement lEtat des prestations de prise en charge

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 PROCEDURES A SUIVRE POUR LE FONDS DEQUITE Etape 5 transmet à lEUP FASS NK pour paiement lEtat des prestations de prise en charge La déclaration des soins prestés à prendre à charge par le Fonds dEquité Validation de la déclaration de lHGR par lECZS et lONG dAT Périphérique Enquête auprès des malades jugés éligibles au Fonds dEquité – Etablissement de la liste des malades éligibles – Facture des malades

Conditions de mise en place Contrat entre les partenaires EUP FASS, HGR, ONGL Suivi du comité de pilotage Suivi du respect des principes de base (suivi via le SE FASS) 17

Outils de gestion du fond – Compte bancaire de lHGR (avec 2 signatures autorisées). – Formulaires de demande de prise en charge – Fiche denquête du service social. – Registre dentrées et sorties dargent du fond Récapitulatif des dépenses liées à un patient – Rapport (mensuel) dutilisation du fond dassistance médicale. 18

Résultats 341 malades ont été prise en charge par le FE depuis le mois davril 09 dans deux HGR Moyenne facture 67,7 USD, mode de 50 Effet de respect des forfaits à niveau de lHGR Beni (publication des prix forfaitaires à travers les medias) donc une diminution des prix 19

Résultats par services FE 20 81% des patients sont du service de pédiatrie et la maternité

Quelques résultats achat de services (cas de lHGR Beni) 21 Résultat : les prix payés par le malades sont moins chers (respect des forfaits – diffusion medias) Les primes du personnel ont doublé (sans la subvention de lachat de services) Les primes vont améliorer davantage avec lintégration du financement de lachat de services (effectué en janvier 2010) Respect forfait

Evolution des indicateurs HGR Beni (après signature de lachat de services le 15 nov 09) 22

Evolution des indicateurs HGR Beni après signature de lachat de services le 15 nov 09 (suite) 23

HGR Katwa – évolution de recettes janvier à mai Début des paiements de lachat de services HGR

Résultats FE – Prise en charge des malades par services – Respect des forfaits 25 Chirur gie21,69% gynéc ologie3,88% mater nité31,59% médec ine in31,99% pédiat rie10,71% Soins intensi fs0,13% Les moyennes cachent des disparités au sein des HGR dans les respect des forfaits. Le résultat global (tout services confondus pour les 7 HGR) des forfaits nest pas satisfaisant notamment dans les césariennes, chirurgie majeur et la consultation) Nos informations montrent que ce respect est majeur dans les HGR ruraux. HGRn Coût Moyen payé Valeur médianeTarification Consultation2104,2622 Hospitalisatio n18923,215 Césarienne235 44,3643,230 chirurgie majeure173 62,5148,550 chirurgie moyenne85 40,

Résultats de la mise en place des contrats de progression (achat de services 7 HGR ) HGRAvrilmaijuinjuilletAoûtSeptembreOctobreTotal 5.231, , , , , , , ,55 26

Résultats (suite) 27 La mise en place des FE et Achat des services et très liée dans les HGR sous contrat: Critère Contrat intégrationContrat de progression Effectif Fréquence% % Non respect tarif10037,716562,3265 Respect tarif28823,494576,61233 Ensemble38825, ,11498 la comparaison entre le respect de tarif et le type de contrat signé – sur base des montants payés par les malades enquêtés à la sortie des HGR 25% des malades soignés dans les structures sous contrat dintégration ont déclaré avoir payé la tarif convenue contre 75% des malades quont utilisé les HGR sous contrat de progression (n = 1498 patients) Pour décision du CP le nombre des HGR passera de 3 à 10 HGR à partir de Décembre 09 (tous sous contrat de progression)

Discussion Le FE est dans une phase de démarrage dans la province du NK. Il est une stratégie complémentaire à lachat de services et permet améliorer laccésibilité des malades pauvres et éviter leffet de sélection adverse des malades sans ressources. A court terme - Dépendance des partenaires externes: – Afin dassurer la pérennité est nécessaire de continuer le financement à travers le financement extérieur et ou des budgets de létat. A moyen terme – subvention via le budget de la province, communes, autres. 28

Discussion (suite) Linformation de la population est limitée pour éviter le risque dafflux de « faux » pauvres. Mais le risque est que le FE ne soit utilisé que pour les patients qui sont le mieux informés et souvent le moins nécessiteux. – Possible risque dutilisation du fond par des malades avertis (privilégiés) – On a la tendance a focaliser (souvent) sur les aspects relatifs à lefficacité (latteinte des objectifs) de la politique, au détriment des aspects liés à léquité (lutilisation en fonction des besoins et le paiement en fonction des capacités de payer) 29

Conclusions Les structures de santé, principalement celles qui sont sous-financées, ne peuvent se permettre doctroyer trop dexemptions. Il en résulte une exclusion financière des plus pauvres, entraînant une dégradation de leur statut sanitaire et parfois socio-économique. Cette stratégie est complémentaire à lachat de services et peut faciliter: – laccès des plus pauvres aux soins de santé – et renforcer la viabilité économique des formations sanitaires. 30

Merci pour votre attention 31